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会诊制度
一．科内会诊
对本科内较疑难或科研，教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见，会诊时，由经治医师报告病历并分析情况，同时准确，完整地做好会诊记录。
二．科间会诊
（一）门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡和门诊病历，直接前往被邀科室会诊，会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
（二）病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史，体检，必要的辅助检查所见，以及初步诊断，会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊是经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情。听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果。诊断及处理意见详细记录与病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许退诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时。（急症例外）。
三．急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急，危，重症的病人，有经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请，会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
四．院内会诊
疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加，一般应提前1——2天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，主治医师报告病历，必要是院长参加。经治医师作会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方。
五．院外会诊
本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长，医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。
需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊，外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求，院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
六．外出会诊
外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科派学有专长，临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地，实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参与，要谦虚谨慎，杜绝高傲自大；要求严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。
七．会诊时应注意的问题
（一）会诊科应严格掌握会诊指怔。
（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加，经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称，年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
值班，交班制度
（一）医师值班与交接班各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了危重病员情况，并做好床前交换。各科医师每日在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师上级医师处理。值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予社党补休。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
（二）护士值班与交接班病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。
3病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏，遗失簿。交班人必须将病员总数，出入院，死亡，转科，手术和病危人数；新病员的诊断，病情，治疗，护理，主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品。急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交代清楚后再下班。晨间交接班时，由夜间护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主
管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班做好必须用品日准备，以减少接班人的忙乱。
（三）药房，检验，放射等科室，应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。知情同意制度
病案的法律价值体现在两个方面：一是依法书写病历，其书写内容，格式符合《病历书写节本规范》的要求；二是执行知情同意书规定，体现知情同意告知权利和义务。《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》要求临床诊治过程中，需尽行手术治疗，特殊检查，特殊治疗及实验性临床治疗的患者，应对其履行告知义务，并详尽填写同意书。同意书的基本类型分手术同意书，输血同意书，特殊检查同意书和特殊治疗同意及委托书等。鉴于医学的复杂性以临床的专业性，知情同意书应增加种类，形成系列才能适应临床工作的实际需要，才能使知情同意告知的权利得到进一步的体现，切实保护医患双方的合法权益。在里知情同意法律依据及临床要素的基础上完善医疗文书知情系列是医政管理的重要工作。知情同意的法律依据
知情同意（informed consent）即患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的诊治措施决定取舍。知情同意是法律赋予病人的权利。医务人员要严格执行知情同意制度，没有病人（家属）的签字，有关手术，检查和治疗不能实施，医生对病人告知是患者知情同意的基础和前提，只有患者完全知情后，才能做到自主，自愿和理性地做出选择和有效同意。《执业医师法》第26条规定：“医师应当如实向患者及家属介绍病情，应当避免对患者产生不利后果。”《医疗事故处理条例》第11条规定：“医疗机构及其医务人员应当将患者病情，医疗措施，医疗风险等如实告诉患者。”在实践中，医务人员应该增强法律意识，这是必须遵循的法律程序和进程，而不是图谋一个签字，更不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据，即便有了患者（家属）的知情同意，但医务人员因为行为过错，仍应承担相应责任。我院曾发生一例医疗纠纷，一食道癌晚期病人作食管支架植入手术，术后发生了套管支架移位，这是常见的不可避免的手术并发症，但由于没有认真填写好知情同意书，只是口头告知而没有文字记录，医学坚定则认为没有告知，应负相应责任。知情同意的临床要素
凡在临床诊治过程中，需行手术，特殊检查，特殊治疗，实践性临床治疗和医疗美容的患者，对病情危重，体制特殊，费用过大和实验性临床医疗的患者，应履行告知义务，详细填写知情同意书。
2．1 内容手术同意书应包括术前诊断，拟行手术名称，围手术期可能出现的并发症及
手术风险等；特殊检查，特殊治疗知情同意书应包括检查治疗的项目，目的，风险性及并发症等；医疗美容同意书应包括本治疗的适应症，禁忌症，医疗风险和注意事项等。由于临床工作专业性很强。用一种同意书很难完整准确体现各临床专业的内容，我院组织相关专家组知道各临床专科推出具有专科特点的知情同意书，形成本院的医疗文书知情系列。就某一专科的知情同意书而言，其形式和内容也不应一成不变的。应随着专业的发展而不断发展完善。例如我院妇科的腔镜检查同意书，今年将再次改版成妇科腔镜检查手术同意书。
2．2 签字 我院医疗文书知情系列，基本上的都有患者，家属及医师三个签字栏目。在法
律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字。《执业医师法》和《病历书写规范》都规定：知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶，父母，成年子女，祖父母，外祖父母，成年的兄弟姐妹的排序决定近亲家属或监护人行使知情同意权。委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。特别是在发生车祸等紧急情况下，如果近亲属不在场，无法及时签字，可由医疗机构负责人或授权的负责人或由医院委托他人（单位）签字，或经医院有关部门批准后先手术抢救病人。医生签字不仅要有经治疗医生的签字，而且要有上级医师必要是需有科主任的签字。
2．3 拒绝医学治疗，自动出院或转院同意书知情同意全由知情权和同意权二部分组成，而同意权又包括了选择权和拒绝权，事实上临床经常发生因经济负担或抢救无望，家属坚决放弃治疗的病例。在我院通常家属放弃治疗的文字签字在病程记录上，很不规范。所以，本院认为推出拒绝医学治疗同意书，自动出院或转院同意书等是非常必要的。同时，患者或家属在签署知情同意书时，有权在同意书提出合理的要求和说明。
2．4 同意书书写要求应该遵循病历书写基本规则和要求
（1）应当使用蓝墨水或碳素墨水书写。
（2）书写工整清楚，标点符号正确，书写不超过格线，不得涂改补贴。
（3）同意书内容必须按项认真填写无内容者划“-”。我科室知情同意书应用的分类
（1）手术同意书和知情同意书
（2）麻醉同意书（包括在麻醉前访视单中）
（3）特殊检查同意书：胸腔闭式引流，胸腔活检，肺穿刺）检查同意书。
（4）气管切开或气管插管等知情同意书。
（5）输血治疗同意书。
（6）自费药品，自费用品和自费检查治疗协议书。
（7）拒绝和放弃治疗协议书
（8）自动出院或转院同意书
（9）新药，试用药品知情同意书
（10）尸检知情同意书
输血制度储血期间禁止开瓶，已开瓶的血液或血浆应立即使用，已输用过的剩余血液或血浆禁止
使用。输血经主治医师或主任医师（或值班医师）决定，由医师或护士填写输血单，连同病员的血液标本送交血库作血型交叉配合实验。标本试管上应贴上标签，写明病员姓名和病案号，以防止错误。输血血液时，取血者应与发血者一起进行检查对，要求作到血瓶无破损，瓶口包封严密，血型无误，瓶签瓶卡无污损不清，血液无溶血，凝块和污染情况。并于受血者的血液作
配合实验无配合禁忌。在病员输血前，负责输血的医师必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分瓶内血液，以备必要时（输血反应）检查。经治医师应随时检查病员有无输血反应，出现反应后应立即采取抢救措施，并与血库取
得联系。
