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高血压病教案
高血压：是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合症。18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下收缩压》140mmHg和（或）舒张压》90mmHg.长期的高血压引起的疾病损害：
1.心脏：左室肥厚，心绞痛或心肌梗死后，有冠脉重建史，心衰
2、脑：脑卒中或短暂性脑缺血发作
3、慢性肾脏疾病
4、周围动脉疾病
5、视网膜病变
高血压分原发性高血压和继发性高血压两大类，原发性高血压占90%以上。继发性高血压指的是某些确定的疾病和原因引起的血压升高，约占不到5%。继发性高血压常见的有：1肾实质性疾病。2.嗜铬细胞瘤.3.原发性醛固酮增多症.4.肾血管性高血压.5.药源性高血压。
一.引发高血压的重要因素：
1、性别、年龄与高血压：女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低，但更年期后则与男性患高血压病的概率无明显差别，高血压患者甚至高于男性。
2、不良生活习惯与高血压：大量调查结果表明饮食结构对高血压、中风的发生和发展有着重要的影响，过多的钠盐、大量饮酒、膳食中过多脂肪的摄入，均可引发高血压。经常熬夜习惯的人易患高血压病，甚至发生中风，而生活井然有序，平时早睡早起者患高血压比例低。
3、工作压力过重与高血压：随着社会文明的不断进步，竞争也越来越激烈，人们生活节奏越来越快，各方面的压力也越来越大，随之，人体将产生一系列的变化，其中，体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，心脏负荷加重，引发高血压。
4、性格与高血压：性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛，而血管收缩便会引起血压的升高。
5、遗传与高血压：大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。如父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%；父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。
6、超重、肥胖与高血压：体重与血压有高度的相关性。超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2～3倍。
7、吸烟与高血压：吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高。
8、饮酒与高血压：我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不超过30mg(约1两白酒)，女性应不超过20mg。二.高血压常见的症状有：
1.头晕：头晕为高血压最多见的症状。有些是一过性的，常在突然下蹲或起身时出现，有些是持续性的。当出现高血压危象或椎－基底动脉供血不足时，可出现与内耳眩晕症相类似症状。
2.头痛：头痛亦是高血压常见症状，多为持续性钝痛或搏动性胀痛甚至有炸样剧痛。常在早晨睡醒时发生、起床活动及饭后逐渐减轻 疼痛部位多在额部两旁的太阳穴和后脑勺。
3.烦躁、心悸、失眠：高血压病患者性情多较急躁、遇事敏感，易激动。心悸失眠较常见，失眠多为入睡困难或早醒、睡眠不实、多梦易惊醒。这与大脑皮层功能紊乱及植物神经功能失调有关。
4.注意力不集中，记忆力减退：早期多不明显，但随着病情发展而逐渐加重。表现为注意力容易分散，近期记忆减退，常很难记住近期的事情，而对过去的事如童年时代的事情却记忆犹新。
5.肢体麻木：常见手指、足趾麻木或项背肌肉紧张、酸痛。
6.出血：较少见。由于高血压可致动脉硬化，使血管弹性减退脆性增加容易破裂出血。其中以鼻出血多见，其次是结膜出血眼底出血、脑出血等，据统计，在大量鼻出血的病人中，大约80％患高血压。三．高血压分级与高血压分期 一级：收缩压140-159.舒张压90-99.二级：收缩压160-179.舒张压100-109 三级：收缩压》180。舒张压》110 第一期：血压达到确诊高血压水平，而无心、脑、肾并发症表现。
第二期：血压达到确诊高血压水平，伴有左心室肥大、眼底动脉狭窄、蛋白尿或肌酐升高，其中一项者。
第三期：血压达到确诊高血压水平，伴有脑溢血或高血压脑病、心衰竭、肾功能衰竭、眼底出血或渗血，或视神经乳头水肿，其中一项者。
从以上分期可见，第一期尚无器官的损伤，而第三期损伤的器 官已丧失功能，病情是十分严重的。高血压病患者如在第一期能够 得到及时治疗，即可获得痊愈或控制病情的发展。
四.老年高血压的症状和特点？ ≥60岁的高血压即为老年高血压。
1．患病率高：北方高于南方，这与北方人盐的摄人量较高、超体重肥胖者较多有关。高血压的患病率城市高于农村，北方高于南方，高原大于平原，青年期男性略大于女性，中年后女性稍高于男性。2．收缩期高血压多：收缩期高血压是老年的特殊类型高血压，占老年高血压病人的46％—48％。这是因为老年人动脉硬化严重，当大动脉硬化严重时，其弹性降低、顺应性减退，则收缩压明显升高，从而发生老年收缩期高血压病。
3．血压波动性大：主要是收缩压波动性大。这是因为老年人压力感受器调节血压的敏感性降低，易受内外环境、季节、情绪、体位等因素的影响而致血压突然升高，然后又很快下降，波动性很大。因此，对老年人不能仅凭一次偶然测得的血压值超过正常(除非很高)即诊断为高血压病。
4．并发症多且严重：老年高血压病症状不明显，容易被忽视而得不到及时诊断合理治疗，而且因老年人生理上的老化，常合并较严重的动脉硬化，进而导致靶器官受损，故心、脑、肾并发症多。如：脑卒中、心力衰竭、心肌梗塞和肾功能衰竭。
5．易出现体位性低血压；老年高血压患者常于卧位起立时出现头晕、眼花，甚至晕厥，这是由于体位性低血压所致，原因是由于老年人的主动脉弓和颈动脉窦的反应性降低，而使体位变化或服药后应有的代偿性心率增快和反射性血管收缩能力减弱所造成。
6.病死率较高：因为大多数由靶器官受损引起严重并发症所致。如脑血管意外、冠心病心肌梗塞、心力衰竭及肾功能衰竭尿毒症而死亡。五.高血压患者需做哪些检查? 高血压患者除定期测量血压外，应做有关检查：
1、测血脂，2、做脑血流图
3、检查肾功能，化验尿常规。
4、测血糖、尿糖
5、测定血中钙、尿酸的水平，以了解有降压作用和利尿药导致的高钙血症及高尿酸血症。
六.预防高血压病“八项注意”？
“少盐少脂多运动，戒烟限酒减压力，按时服药是关键，谨遵 医嘱是保障”。特别是要做到高血压“八项注意”：
1、减少食盐摄入量。每天摄入盐量应少于5克。
2、保证合理膳食 ：高血压病人应注意的饮食习惯 ① 首先要限制能量的摄入，提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米。少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂升高。
② 限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼，海鱼含不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚，抑制血栓形成，防止中风。还含有较多的亚油酸，对增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症有一定的作用。
③ 适量摄入蛋白质。高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。每周吃2-3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。
④ 多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品：牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因为肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。⑤ 多吃新鲜蔬菜，水果。
3、有效控制体重可预防高血压。减肥、控制体重最有效的方法是节制饮食，减少每天摄入的总热量。
4、戒烟。烟中含有尼古丁，能刺激心脏，使心跳加快，血管收缩，血压升高。
5、限酒。大量饮酒，尤其是烈性酒，可使血压升高，有些患者即使饮酒后当时血压不高，但过后几天仍可呈现血压高于平常。
6、增加体力活动。适当的体育锻炼可增强体质、减肥和维持正常体重，可采用慢跑、快步、游泳、骑自行车、体操等形式的体力活动，每次活动一般以30到60分钟为宜，强度因人而异。
7、注意心理、社会因素。高血压病患者应注意劳逸结合、保持心情舒畅，避免情绪大起大落。
8、如果通过3至6个月的非药物治疗，血压控制良好，可继续维持。如无效，则应改用降压药物治疗，不能因为年轻或无明显症状而不用药。七.高血压患者服药注意事项？
1．忌突然停药。长期服用降压药的高血压患者，如果突然减量或停药，可使血压反跳而引起一系列反应，称为降压药停药综合症。主要表现为血压突然急剧升高、头昏、头痛、乏力、出虚汗等；有的因血压骤升而并发心血管痉挛、心肌梗死或脑血管意外而危及生命。这是由于部分降压药长期服用使肌体产生耐药性和依赖性。突然停药而出现血压反跳升高所致。
2．忌服药量过大、血压骤降。人体的动脉血压是流向组织器官的动力，对保障各组织器官所需要的血流量具有重要意义。如果血压骤降，全身各组织器官血供应不足，尤以脑、心、肝、肾等重要器官，可因缺血缺氧而发生机能障碍，甚至造成不良反应。
3．忌睡前服药。正常人的动态血压曲线呈双峰一谷（勺型），即夜间血压最低，清晨起床后迅速上升，6-10am及4-8pm各有一高峰，继之缓慢下降。明显靶器官损害、严重高血压及继发性高血压者昼夜节律可消失。有些高血压病人习惯睡前服用降压药，以为服药后血压下降，可以安然入睡。殊不知，睡前服药，2小时后药物达到高效值，而机体本身血压在此时也下降，导致血压大幅度下降，从而诱发脑血栓、心绞痛和心肌梗死等。因此高血压病人一定要按规定的时间服药，除已知血压过高外，应避免睡前服药，如需晚上服用，也应安排在睡前3～4小时。
八.高血压病的治疗：
高血压的治疗目标：目前认为原发性高血压是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗在有效地控制血压的同时，也要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。由于血压与心、脑、肾并发症发生率呈线性关系，因此有效控制血压非常重要。
1.治疗原则：1）长期（终身用药）2）.血压平稳原则.3）.个体化原则.4）联合用药。
2.降压药选择应用：
（一）.利尿剂：
1）氢氯噻嗪(中效)：降压多与其他降压药联合，用于轻中度高血压.（北京降压0号.复方降压片中含有）.注意事项:从小剂量开始；3如发现低钠症状如肌痛.腿反射消失.口干时应停；低钾应注意补钾；5.血糖升高6.尿酸升高。
2）呋塞米（强效利尿剂）：不做为原发性高血压首选当氢氯噻嗪效果不佳或伴有肾功能不全时或高血压重症时应用。注意事项：1低钠.低氯.低钾.2.用氯化钠注射液稀释静点.不用葡萄糖防止血糖升高降低疗效。
3）.螺内酯（安体舒通）：利尿作用弱，属保钾利尿药注意防止高钾，多与氢氯噻嗪合用。不与ACEI类联用。可引起高血钾
4）新型利尿剂吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利尿剂在原发性高血压的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。
（二）@受体阻滞剂：1.降压作用缓慢一到两周起作用。适用于轻中度高血压.尤其心率较快中轻度高血压或合并心绞痛及心梗后高血压。可降低心梗后死
亡率.延长病人生命。常用倍他乐克（美托洛尔）.心得安（普萘洛尔），但支气管哮喘时不能用。
1）心得安，为一线高血压药，5毫克每日4次.1-2周后增加1/4量，或10毫克开始每日3-4次.注意事项：1.个体化.2.肝肾功能不全量小。长期用药应逐渐减量停药。缓释片每日40毫克一次服用。用药过量可导致心动过缓.2）美托洛尔（倍他乐克）：单用或联合降压：注意事项：1.个体化25-50毫克分次口服.初始量1/4-1/2每日二次服用，逐渐加量以每周为间隔逐渐加量.直至达到理想血压或明显心率减慢为止。禁忌症：血压低.心率慢.（三）钙通道阻滞剂：原理：抑制心肌血管平滑肌钙离子内流。减轻心肌耗氧量，血压下降。常用：硝苯地平控释片.尼群地平.氨氯地平.维拉帕米（异搏定）.地尔硫卓（合心爽）。特点：作用迅速.降压稳定.适用中重度有老年人高血压的病人。对血管作用：新的第二代二氢吡啶类有高度血管选择性，舒张血管平滑肌，扩张冠状动脉，并改善侧枝循环，保护血管内皮细胞结构和功能完整、抗动脉硬化、抑制血管平滑肌细胞增生的作用
硝苯地平：
主用于血管.对冠状动脉血管及周围血管显著扩张作用1.可用于变异性心绞痛.2.高血压中重度.用法；硝苯地平控释片（拜心同）：口服利用度55 —65%，2小时血浆浓度升高，6小时达最大血药浓度。其特点：①口服降压可维持24小时，每日一次用药即可；②起效快，降压平稳，较小血压波动；③不容易引起反射性心动过速，长期用药不增加血浆去甲肾上腺素水平；④明显改善高血压患者的生活质量。主要用于治疗高血压和心绞痛。长期用药可以显著抑制动脉粥样硬化进程，减少新生粥样硬化病灶的出现。30-60毫克日一次，最高不超过90毫克。不推荐使用
硝苯地平片.可致心率增快。不能用于降压可用于治疗心绞痛。※高血压危象.恶行高血压.20毫克含服或口服.如效果不好30分钟后可重复用药.注意事项：肝肾功能不好可酌情减量、缓释剂应整片吞服。长期用药不能骤停、不与@受体阻滞剂合用（硝苯地平片可以）
4).尼群地平：降压作用持久温和.适用于各型高血压.可解除脑血管痉挛。用法：初10毫克日一次口服。可加至20-40毫克日一或二次口服。注意事项：可能出现心动过速.肾功能不全可不减量或略少。与地高辛合用应减少用量。出现皮肤反应应停用。
5)尼卡地平：强效扩血管药（为第二代）。治疗中重度高血压可单用或合用起初20毫克日三次1-2小时后血压大幅度下降。
6）氨氯地平—(络活喜)血管选择性Ca2+阻滞剂，治疗剂量对心脏收缩力及房室传导作用无影响。其特点是：①作用时间长，血浆半衰期35-50小时,每天一次用药即可。②极少出现快速血管扩张的反射性心动过速③耐受性好。④生物利用度高，剂量间血浓度峰值波动少，血压波动少。主要用于治疗高血压和慢性稳定型心绞痛。可与β受体阻断剂及/或利尿剂合用。对心力衰竭病人降低血浆去甲肾上腺素水平，可用于心力衰竭的治疗。
（四）ACEI类（血管紧张素转换酶抑制剂）：优点：可对左心室肥厚重构，对胰岛素抵抗有一定作用。ACEI能安全有效地降低血压。其对降低高血压患者心力衰竭发生率及病死率、延缓胰岛素依赖型糖尿病患者肾损害的进展尤其有蛋白尿时特别有效。主要副作用为干咳，发生率15～30%，1).卡托普利:单用或联合其他降压药或利尿药。常用25毫克日三次。12.5毫克始2-3次口服，一到两周内增加至25毫克若疗效不满意可加氢氯噻嗪10毫 9
克。注意事项：1.个体化.2.肾功能差用小剂量可加用速尿.3.过量则停药用扩容纠正。不良反应：干咳.水钠储留高钾.2).依那普利：为最常用。用于：原发性高血压.肾性高血压肾.血管性高血压.恶性高血压。可单用或联用。5-10毫克日一次口服可调整至10-40毫克分两次口服。肾功能差必须小剂量或不用。
（五）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂ARB • • • • • • • 轻、中度原发性高血压，因ACEI副作用而不能耐受者。高血压合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭。
高血压合并肾脏病变，尿蛋白24小时大于1克。高血压合并糖尿病或糖耐量减低及有胰岛素抵抗者。高血压合并动脉粥样硬化，血脂异常。高血压合并支气管肺疾患。
对心力衰竭，保护肾功能、延缓肾病进展，逆转左室肥厚，抗血管重塑等都与ACEI相似或是更强。
• 1).氯沙坦：高度专一阻滞2受体降压。50毫克口服日一次。一周后方开始加量。用药3-6周后观察最大降压效果。最大日剂量100毫克。可联合利尿剂-量可用25毫克。注意事项：1.孕妇禁用.哺乳妇女慎用。2.血容量不足，肝肾功能不好慎用或禁用。
2).缬沙坦（代文）：80毫克/片日一次。3.替米沙坦（邦坦）：40毫克/片日一次。4.厄贝沙坦（格平）150毫克/片日一次。
联合用药益处：联合用药治疗：现有6类抗高血压药物，任何2种或几种联用，血压下降幅度大于任何一种药物单用。联合药物充分增加降压效应约比单药治疗大2倍。
与利尿剂联用较好的组合是：利尿剂＋ β受体阻断剂，利尿剂＋ACEI或ATⅡRA，利尿剂＋钙拮抗剂。
珍菊降压片中含可乐定、罗布麻中含胍乙啶、北京降压0号中含利血平均为中枢降压药。易困、可导致体位性低血压。
①复方降压片（利血平＋双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）②复方罗布麻片（胍乙啶＋双肼苯达嗪＋氢氯噻嗪）③珍菊降压片（可乐定＋氢氯噻嗪）④降压片（可乐定＋氢氯噻嗪＋肼苯达嗪）
⑤北京降压0号（利血平＋双肼屈嗪＋氢氯噻嗪＋氨苯蝶啶＋氯氮卓）⑥复方卡托普利片（氢氯噻嗪＋卡托普利）⑦海捷亚（氢氯噻嗪＋洛沙坦）
对高血压伴高血脂、高血糖、高尿酸血症及低钾者要慎用。
自从1964年复方降压片问世以来，各种复方降压制剂不断上市，目前常用的有：珍菊降压片、常药降压片、复方罗布麻片、复方卡托普利片等。现介绍如下：
复方降压片 每片含利血平0.03125毫克，肼苯哒嗪3.125毫克，双氢克尿3.125毫克。北京地区常用的北京降压0号为同样配方，仅是剂量高3倍，为一日1次的常效剂型。
复方罗布麻片 每片含胍乙啶1.3毫克，肼苯哒嗪1.6毫克，双氢克尿1.6毫克。
珍菊降压片 每片含可乐定30微克，双氢克尿噻5毫克。
常药降压片 每片含可乐定15微克，双肼苯哒嗪5毫克，双氢克尿5毫克。
复方卡托普利片 每片含卡托普利10毫克，双氢克尿6毫克。
各制剂主要成分
噻嗪类利尿剂 双氢克尿噻。每种药含量不完全一致，迄今认为有糖尿病的病人每天剂量为6.25～12.5毫克，最安全为6.25毫克。有高尿酸血症或高脂血症的病人尽量不服噻嗪类利尿剂，最好改服其他药。
血管扩张剂 肼苯哒嗪。虽然是一种老药，目前已不单独服用此药，但由于在复方制剂中含量较小，与利尿剂及某些中枢性降压药如利血平、可乐定等合用有协同加强降压的有利作用。
中枢性降压药 如利血平、可乐定，交感神经阻断剂如胍乙啶，或血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利。这些药具有较强的降压作用，是这些复方制剂的主要成分。
值得注意的是，复方罗布麻片及珍菊降压片虽然内含少量中药成分，但仅起辅助作用，如珍菊降压片中的珍珠层、野菊花可减轻可乐定口干及头晕副作用。因此，它们不属于中成药的降压药，降压作用主要依靠西药成分起作用。
常见的不良反应
利血平是一种中枢性降压药，服后有头晕、凌晨失眠、精神抑郁、肌肉颤抖、消化道出血、男性性功能障碍、血脂异常等，目前已不单独应用于降压治疗。
可乐定是中枢性α2-受体兴奋剂，主要副作用是口干、便秘、头晕、男性性功能障碍等。
胍乙啶是神经节阻断药，直立性低血压是其主要副作用。
噻嗪类利尿剂，如含较大剂量双氢克尿噻的珍菊降压片、复方卡托普利片（开富特），一般用量为一日3次，一次1片。当长期服用后，尤其一日3次、一次2片服用，由于剂量过大，会使某些患者血脂、血糖升高，并能降低胰岛素的敏感性。
上述复方制剂虽然价格便宜，但有些病人服用后常有不同程度的不良反应。因此，不根据病情千篇一律地使用是错误的。
“量体裁衣”选好药
目前的复方降压制剂具有价廉、有效、一日3次服用易掌握等优点，因此适用于广大基层、轻中度高血压病人使用，但若不掌握适应证，盲目服用，虽然血压下降，可是药物副作用不仅会给病人带来痛苦，而且在经济上也会造成浪费。
世界卫生组织(WHO)从1978年起就按照“量体裁衣”方式，提出应以“个体化”降压治疗为指导思想，同样适用对复方降压制剂的选用。
高血压伴糖尿病或糖耐量减退、高血脂者，慎用含较大剂量噻嗪类利尿剂的复方制剂。
中老年人服用含利血平为主要成分的复方降压片及北京降压0号降压片，需注意精神症状，若有忧郁症状，应立即停药，以免发生意外。
老年人，尤其合并糖尿病时，由于神经调节功能差，易发生体位性低血压，服含胍乙啶的复方罗布麻片后易发生起床直立后低血压而摔倒，因此要慎用。
中年人慎用复方降压片、常药降压片及珍菊降压片等，部分人发生性功能障碍，一有发现，应立即停药。
有胃炎、胃溃疡者不宜服复方降压片，以免发生消化道出血。
20世纪90年代美国及欧洲上市了许多新型复方降压制剂，主要含血管紧张素转换酶抑制剂和钙拮抗剂等，如盐酸贝那普利（洛汀新）和苯磺酸氨氯地平片（络活喜）、依那普利和非洛地平缓释片（波依定）等。随着药学事业的发展，疗效更好、副作用更小、适应各类不同人群的新型复方降压制剂将陆续上
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