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第三篇 循环系统疾病 第二章 心力衰竭
NYHA分型
• Ⅰ级：患有心脏病，但活动量不受限制 • Ⅱ级：体力活动受到轻度的限制
休息时无症状
• Ⅲ级：体力活动明显受限
小于一般活动即引起心衰症状
• Ⅳ级：不能从事任何活动
休息状态下也出现体力心衰的症状
体力活动后加重 病因 基本病因
原发性心肌损害
– 缺血性心肌损害 – 心肌炎和心肌病 – 心肌代谢障碍性疾病
• 心脏负荷过重
– 压力负荷(后负荷)过重 – 容量负荷(前负荷)过重
诱因：
• 感染--• 心律失常
• 血容量增加：钠盐过多，输液过多过速 • 过度体力劳动或情绪激动
• 治疗不当：洋地黄过量、心脏抑制药物 • 原有心脏病加重：AMI、风湿活动 • 并发其他疾病
– 如妊娠、分娩等
– 合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞
慢性心衰的临床表现
• 左心衰竭：表现为肺淤血及心排血量降低 • 右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主
左心衰竭
• 症状
– 呼吸困难
• 劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难 • 急性肺水肿
– 咳嗽、咳痰、咯血
– 乏力、疲倦、头晕、心慌 – 少尿及肾功能损害症状
• 体征
– 肺部湿性啰音
– 心脏体征：心脏增大、杂音、心音改变、奔马律
右心衰竭
• 症状
– 消化道症状 – 劳力性呼吸困难
• 体征
– 水肿 – 颈静脉征 – 肝脏肿大 – 心脏体征
诊断
• 有明确的器质性心脏病的诊断
• 肺淤血引起不同程度的呼吸困难→左心衰竭
• 体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿→右心衰竭
鉴别诊断
• 左心衰竭引起的呼吸困难：
– 支气管哮喘 – 肺栓塞
• 右心衰竭引起的水肿：
– 肾性水肿
– 心包积液、缩窄性心包炎 – 肝硬化腹水伴下肢浮肿
治疗目的• 防止延缓心衰的发生
• 缓解症状：提高运动耐量，改善生活质量 • 防止心肌损害进一步加重，改善预后 • 降低死亡率及住院率 利尿剂
• 是心衰治疗的基础用药
– 缓解体肺循环淤血的症状 – 慢性心衰长期使用
• 副作用
– 电解质紊乱 – 血容量减少
• 常用药物
– 氢氯噻嗪：25mg/日→75～100mg/日分2～3次服用 – 呋塞米： 20mg-100mg/日 口服→100mg IV,每日2次 – 螺内酯(安体舒通)：20mg，日3次口服
血管紧张素转化酶抑制剂
• 改善心室重构、延缓心衰进展，降低死亡率 • 从极小量开始逐渐加量，长期维持终生用药 • 副作用：
– 低血压、肾功能恶化、高血钾、干咳
• 禁忌症
– 禁用：无尿性肾衰、妊娠哺乳妇女、过敏者
– 慎用：低血压、高血钾、双侧肾动脉狭窄、血肌酐 >265umol/L • 常用药
– 卡托普利：12.5mg-25mg 日2次 – 贝那普利：5-10mg 日1次 – 培哚普利：2-4mg 日1次
β--受体阻滞剂
• 抑制交感神经活性、延缓疾病进展、减少猝死 • 所有病情稳定，无禁忌症的心衰患者 • 由小剂量增至靶剂量并长期维持
– 美托洛尔12.5mg，比索洛尔1.25mg，卡维地洛6.25mg • 禁忌症：
– 支气管痉挛性疾病、心动过缓、房室传导受阻、周围血管病及重度急性心衰
• 注意：
– 避免突然停用
– 有液体潴留者与利尿剂同时应用
洋地黄药物 药理作用
正性肌力作用
– 抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶
• 电生理作用
– 一般治疗剂量→抑制心脏传导系统
– 大剂量→提高心房、交界区及心室的自律性
• 迷走神经兴奋
临床应用
• 适应证禁忌证：
– 心脏扩大的慢性充血性心衰 – 心衰伴房颤则是的最佳适应证 – 高排血量心衰疗效欠佳 – 慎用：肺心病导致右心衰
– 禁用：肥厚型心肌病、二尖瓣狭窄，严重心动过缓
• 制剂的选择：
– 速效类：西地兰 0.2-0.4mg稀释后静注 – 中效和慢效类：地高辛 0.125-0.25mg/d
洋地黄中毒处理
• 立即停药
• 单发室早、第一度AVB停药后常自动消失 • 快速性心律失常
– 低血钾者静脉补钾补镁
– 血钾不低者用利多卡因或苯妥英钠 – 电复律禁用
• 传导阻滞及缓慢性心律失常 • 阿托品0.5-1mg iv 急性心衰
心功能Killip分级
• I级：无心力衰竭临床症状及体征
• II级：心力衰竭临床症状及体征
50%以下肺野湿啰音
• III级：严重心力衰竭临床症状及体征
50%以上肺野湿啰音
• IV级：心源性休克
临床表现
• 突发严重呼吸困难
– 呼吸30～40次/分 – 强迫坐位
– 咳粉红色泡沫状痰
• 烦躁、面色灰白、发绀、大汗 • 神志模糊：脑缺氧
• 血压：一过性升高→持续下降 • 体征：
– 两肺满布湿性哕音和哮鸣音 – S1↓、HR↑、奔马律、P2 ↑
• 低氧血症：SaO2
急性肺水肿诊断
• 既往心脏病史 • 呼吸窘迫 • 双肺湿罗音 • 端坐呼吸
• 低氧血症（SaO2
抢救措施
• 体位：坐位、双腿下垂 • 吸氧
– 鼻导管高流量吸氧
– 无创呼吸机：持续加压给氧、双水平气道正压给氧
• 镇静：吗啡3～5mg/次 静注，15分钟重复
• 快速利尿：呋塞米20～40mg 静注（2分钟内）
• 氨茶碱
• 洋地黄：西地兰O.4～O.8mg 静注 第三章 心律失常
房性心律失常
房性期前收缩
• 定义：起源于窦房结以外的心房激动 • 病因
• 功能性：正常成人60%有房早 • 各种器质性心脏病
• 症状
• 心悸、胸闷、乏力、心脏停跳感
治疗
• 去除诱发因素
– 吸烟、饮酒、咖啡
镇静药物 • 有症状者
– 普罗帕酮 – 莫雷西嗪 – β阻断剂
房性心动过速
• 定义：起源于心房、无需房室结参与及维持的心动过速 • 发生机制：自律性增加、折返、触发活动 • 常见病因
• 心肌梗死、心肌炎、高血压 • 慢性肺部疾病 • 洋地黄中毒 • 大量饮酒
• 代谢障碍：甲状腺功能异常
治疗
• 洋地黄中毒
– 停用洋地黄 – 补充钾盐 – β受体阻滞剂
– IA、IC和Ⅲ类抗心律失常药物
• 非洋地黄中毒
– 控制心室率：洋地黄、β受体阻滞剂，钙拮抗剂 – 抗心律失常药可转复为窦性心律 – 药物无效可选用导管射频消融治疗
心房扑动
• 病因：部分患者无器质性心脏病
• 心脏病：风心病、高血压、冠心病、心肌病、心衰 • 其他疾病：甲亢、肺心病、酒精中毒、心包炎
• 临床表现
• 不稳定：可恢复窦性心律或发展成房颤 • 心率快时会诱发心绞痛或心衰 • 血栓栓塞
治疗
• 药物治疗
• 减慢心室率：洋地黄、β受体阻滞剂、钙拮抗剂 • 转复：奎尼丁、心律平、胺碘酮
• 非药物治疗：
• 食道调搏：超速抑制
• 直流电复律：同步，低电能（
• 抗凝治疗：同房颤
心房颤动
规律有序的心房电活动消失，代之于快速无序的颤动波
室性早搏
第四章
心肌疾病
第八章 心脏瓣膜病
