病历,处方,问题总结_病历管理工作总结

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病历中存在问题：

1.签字不全：首页，入院病历，出院记录，病程，质控中医生签字经常签不全；病程中常无上级医生签字；病程中常出现没有签字的情况，甚至都没有机打签字。

2.各种沟通，协议，入院病历首页中患者签字情况：只有患者家属名字，其他如与患者关系，时间都不签，（外科较多）；患者签完字，无医生签字，甚至都没有机打签字；入院病历首页存在无患者签字情况（外科多）。

3.手术患者，首页二不填较多，新增加的2个手术患者风险评估表不填或填不全（外一很多不填，只是打出来。）。

4.手术患者不写术前小结，术后小结/术后首次病程记录，只有术后第一日病程记录（外科基本都没有）。

5.病程不体现三级医生查房制（外科较严重）。

6.病程记录不及时，经常有4天记录一次情况，甚至更多天记一次。（查到过住院20天，包括首程在内，只记4次病程记录）。

7.病程记录内容过少，甚至存在每次只写3行，每行内容不足半行。

8.病历内容不变：如病程记录，每天都差不多，甚至完全一致。出院记录中，入院情况，出院情况一样。

9.遗嘱下的不及时：上午点的抗生素，下午14点做皮试。

10.质量评定：不签字，签字过多（一共签了4个名）。

11.首页与病历内容不一致：主要指诊断，过敏史等。

12.病历中无沟通记录。

13.化验单不粘贴：尤其心电，输血单，极容易丢失。

14.病历不排序，错字现象。

15.病例中签字笔迹一样。

16.会诊单：填写不全或填“/ ”；医嘱中有会诊申请，病历中没有会诊记录单。

17.病历复制粘贴后不仔细看：男性阑尾炎手术患者入院沟通中写患者需手术治疗，手术可引起的并发症有卵巢损伤。

总结：10楼康复科，妇科病历较好；以上问题外科最严重。

处方存在问题：

1.基本信息填不全，患者生命体征不填。

2.偶有处方中无医生签字，也不盖章。（麻醉科，腔镜室较多）

3.用法用量不修改，全部都是电脑默认值。

4.偶有诊断与用药不统一。

5.农合方问题：字迹潦草，不封方，药品不写用法，药物超过4种。

总结：处方质量已经提高很多，不合格处方较少。

检查申请单存在问题：

1.信息（检查部位，病史摘要，检查目的，生命体征等）填写不全，或填“/ ”。

2.无医生签字或盖章。

总结：存在问题较多，大部分都是信息填写不全，住院处患者基本都不填。