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术前小结
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号： 病史要点：
体检要点：
主要化验：
特殊检查：
术前诊断：
手术指征：
拟行手术：
术前准备：
麻醉方式：
术中可能发生情况及术后主要并发症：
1.麻醉意外；
2.气腹综合症；
3.术中损伤临近气管，如膀胱，肠道，输尿管等； 4.术中大出血
5.术后尿漏、尿潴留、肠粘连、梗阻等；
6.因患者及家属要求同时行双侧输卵管结扎术，术后有输卵管复通可能； 7.中转开腹可能； 8.术后切口感染
手术经本人
家属
或单位
同意
（签名或盖章）主刀医师：
主治医师：
经治医师：
填写
****年**月**日
