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生活饮用水卫生监督协管巡查记录表
单位名称法定代表/负责人地址水源类型：□地表水□地下水 联系电话供水人口：卫生监督协管员出示证件后巡查中发现（注：有打√无打×）
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1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》
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2、建立有生活饮用水卫生管理制度
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3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案
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4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输配水设备□水质处理剂□防护材料□消毒剂□产品检验合格证明
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5、水源地取水点卫生防护符合要求
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6、对水质采取净化处理措施
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7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录
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8、直接从事供、管水人员采取有效的健康证明□卫生知识培训合格证明
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9、能出具水质检验原始记录
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10、生产区域范围内环境卫生符合要求。
陪同检查人员：卫生监督协管员：
年月日年月日
