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某某市新型农村合作医疗稽查实施办法（试行）
为进一步加强定点医疗机构管理，保障新农合基金安全，促进新农合制度健康有序发展，结合我市实际，特制定新农合稽查实施办法。
一、稽查工作指导思想
通过稽查，建立健全新农合定点医疗机构专项稽查和日常监督相结合的长效机制，促进定点医疗机构服务能力和服务水平的提高，规范定点医疗机构服务行为，控制医药费用不合理增长，提高新农合稽查管理工作效率和规范稽查行为，提高新农合基金使用效率，确保我市新农合制度健康运行和可持续发展。
二、稽查工作组织机构及其职责
市新农合管理中心成立稽查组，其职责是：依照《某某市新型农村合作医疗实施方案》及相关规定，调查核实参合人员的真实性、有效性，门诊、住院补偿情况的真实性、合理性，重点稽查冒名顶替、挂床住院、意外伤害等住院补偿情况；检查新农合定点医疗机构新农合基金管理、基金结算情况；检查镇乡合管办、定点医疗机构执行新农合相关政策规定情况；检查新农合定点医疗机构补偿结算情况；检查大额补偿支出的真实性和补偿到位情况；出具稽查结论并将稽查结果进行通报。
镇乡合管办配置兼职稽查人员，其职责是：依照《某某市新型农村合作医疗实施方案》及相关规定，调查核实参加本乡镇参合人员的真实性、有效性，住院补偿情况（意外伤害）的真实性、合理性，重点稽查冒名顶替、挂床住院、意外伤害等补偿情况；配合市级稽查组开展工作。
三、稽查人员的职责
新农合稽查人员凭《某某市新型农村合作医疗管理中心稽查工作证》进行稽查工作。其职责是：现场核对、核实《合作医疗证》的各类信息和住院参合农民身份是否相符；调阅门诊登记、住院病历等病人诊疗全程记录资料；了解参合患者病情时，有向经治医生问询的职责；有为证人、检举人保守秘密的职责；查阅定点医疗机构新农合业务收入支出凭证、帐簿和会计报表；查阅新农合定点医疗机构补偿公示资料；收回并上交违规使用的《合作医疗证》。
四、稽查的依据
（一）《某某市新型农村合作医疗实施方案》、《某某市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》、《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》、《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》、《沧州市新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》、《某某市新型农村合作医疗慢性病大额门诊费用补偿管理办法》、《某某市新型农村合作医疗违规行为举报、投诉及奖惩制度》、《某某市新型农村合作医疗“即报处”报销、审核及会计核算管理办法》、《某某市新型农村合作医疗定点医疗机构记分管理办法》、《某某市新型农村合作医疗挂床住院认定标准》等。
（二）某某市新农合定点医疗机构服务协议。
五、稽查范围
稽查范围为新农合定点医疗机构。稽查时间原则每月对定点医疗机构进行一次抽查，每季度进行一次全面稽查。
六、稽查形式和时间
稽查采取不打招呼，实行随机稽查、不定期稽查和突袭稽查相结合的方式。具体的稽查时间为，白天：上午9：00-11：30钟；下午：14：30分-17：30分，夜间：19：30-06：30分，为确保住院病人的安全，病人在住院期间应在院内进行治疗及相关活动，如特殊情况或经医院允许外出的病人，在稽查人员在到达医院后，由医院在30分钟内通知回病房，超过30分钟不能赶回病房的病人，视为挂床住院。
七、稽查原则与方法
按照“查实、查严、查细”的原则进行稽查，重点稽查有投诉举报、挂床住院、将门诊病人改为住院病人、医药费用较高或者增长过快的定点医疗机构、医院采取各种造假手段套取新农合基金的。其他市新农合管理中心认为有稽查必要的事宜。
具体稽查方法如下：
（一）通过明查暗访、听取汇报、查阅资料及走访群众的方式，对定点医疗机构进行稽查；
（二）召开稽查通报会，组织相关新农合专家技术指导组成员进行专家会审；
（三）随机抽取定点医疗机构参合农民住院病历，集中讨论经治过程的规范性、合理性；
（四）召开稽查现场座谈会，稽查组通报稽查情况。
（五）稽查人员现场填写新农合稽查现场记录表，被稽查单位负责人或分管领导、被稽查的科室负责人或现场值班人员，必须在稽查记录表上签字。拒绝签字的，现场稽查人员必须如实记录；
（六）对定点医疗机构存在的问题下达处理和整改意见书，对稽查情况与处理结果进行通报。
八、组织实施
稽查工作由市新农合管理中心具体实施。日常监督工作由市新农合管理中心组成稽查组；专项稽查工作由市新农合管理中心从市新农合监督委员会、新农合专家技术指导组成员中随机抽调组成专项稽查组，必要时请市纪委监察局派人参加。对群众反映强烈，疑点较大的单位，市新农合管理中心可随时组成稽查组开展稽查工作，现场稽查组人员不得少于3人。
九、稽查工作实施程序
（一）程序启动。市新农合管理中心确定稽查对象后，由审核科负责人填写《某某市新型农村合作医疗定点医疗机构稽查申请表》，报领导审批后执行。需回避的工作人员必须申请回避。
（二）现场程序。稽查组进入定点医疗机构稽查现场后，稽查人员严格按照稽查管理实施办法，认真仔细开展工作，并做好稽查记录，稽查工作结束，填写《某某市新型农村合作医疗现场稽查记录表》，被稽查单位负责人、分管领导、科室负责人或现场人员签字。
十、稽查内容
（一）定点医疗机构医疗服务管理。定点医疗机构是否建立新农合管理组织和相关制度（上墙），配备相对稳定的专（兼）职人员和基本设备，能为参合农民提供优质、高效、安全的服务；是否对医护人员开展了新农合相关管理知识和业务知识培训（会议记录）；是否在显著位置悬挂了新农合定点医疗机构标识并设置了新农合宣传栏与公示栏，向参合农民宣传新农合管理规定，公布参合农民就诊流程、收费标准及补偿情况；是否在就诊、结算窗口公布投诉、举报电话号码，对参合农民反映的问题，是否及时安排专人了解情况，按相关规定进行了处理；是否在参合农民住院期间，认真核对了合作医疗证、身份证、户口簿等，对其参合身份进行确认与登记，是否存在错补或漏补情况；参合农民住院病历及补偿资料是否齐全、整理规范并归档；是否及时按照新农合政策对参合农民就诊进行现场补偿；是否及时拨付村卫生室垫付资金等。
（二）定点医疗机构医疗质量管理。定点医疗机构对参合农民住院是否严格掌握入出院指征；是否严格依照临床诊疗技术规范、抗菌药物临床应用指导手册、新农合限价等，做到因病施治，合理治疗，合理检查，合理用药，规范收费；是否严格执行病历、处方书写与管理规定，保证病历、处方书写的真实性，使用新农合专用处方；使用目录外药品和诊疗项目时，是否征求住院病人(或家属)同意并签字;目录外用药药品费用比例，是否控制在规定范围以内；是否存在同意患者冒名住院、违规挂床住院及给门诊病人开住院发票套取新农合基金；是否串通病人联合造假等；
（三）定点医疗机构收费管理。定点医疗机构是否使用财政统一收费收据；是否做到票据的真实性；是否为参合农民提供了出院小结和医药费用日清单等相关资料。
（四）定点医疗机构信息管理。定点医疗机构是否安装HIS系统进行微机网络化管理并与新农合软件接口；对补偿资料是否按规定及时进行申报；是否按规定及时上报新农合统计资料；是否将受益人群补偿进行公示；是否将住院病人信息及时录入新农合软件，是否及时为出院病人办理结算（不及时录入及病人出院未办理结算的视为挂床住院）。
（五）定点医疗机构费用控制管理。定点医疗机构是否采取有效措施控制不合理增长的医药费用；门诊人次费用、住院病人平均医药费用、日均住院费用、药费比例、自费药品比例、平均住院日、抗生素使用情况、医疗服务价格收费等是否采取有效控制措施。
十一、稽查工作办结时效
稽查工作必须由三人以上共同完成并联合签属意见。
（一）现场处罚。在稽查中，可进行现场处罚或现场下达整改的，可当场进行处罚，其处罚通知书需由稽查组组长签字。
（二）重点处罚。稽查过程中发现较大问题，需重点处罚的，其办结时效从稽查之日起至稽查工作结束，一般不得超过10天，特殊情况稽查期限确需延长的，经请示领导同意后，可延长办结时间。
稽查结束后，稽查人员应在《某某市新型农村合作医疗稽查结论书》上注明稽查结论，单位负责人应签属审批意见。稽查结论必须注明相关证明材料的来源，所有稽查工作均须详细登记，妥善保管，存档备查。
十二、工作要求
（一）各定点医疗机构要加强新农合有关政策规定的学习，加大对医务人员的培训，定期开展自查自纠，对发现的问题及时进行整改。
（二）稽查中存在的问题，市新农合管理中心将进行通报并按照有关规定进行查处，情节严重将取消定点医疗机构资格，并追究相关人员责任，构成犯罪的，移送司法机关处理。
（三）定点医疗机构稽查情况与卫生局对医疗机构年终综合目标管理考核相结合，并将考核结果作为下一年度定点资格确认的依据。
（四）各定点医疗机构要充分认识新农合稽查工作的重要性和必要性，积极配合稽查组开展工作，确保稽查工作顺利进行，确保全市新农合工作的规范健康运行。
