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宜宾北城医院
护理质量考核方案及实施细则
医院质量管理是医院生存的根本保证，持续质量改进是保证医院兴旺发展的重要手段，为了不断提高医院护理质量，持续改进护理质量的标准，适应新的护理管理模式，坚持以病人为中心，提高护理质量为目的，把好环节质量，根据省市县对护理质量的要求，特制定我院护理质量考核方案及实施细则。
一、成立领导机构
组长：黎万成副组长：沈小红、杨光秀
成员：郭洁、杨欢、陈利、李亚兰、赵小莉、曾滟
二、成立组织机构
在分管院长的领导下以护理部为龙头的医院护理质量考核组，以科护士长为核心的考核小组的组织机构。按照护理质量控制标准及医院院查房（护理查房）、护士长一日五查、周自查，月末科管质控小组查，以及护理部组织的护士长夜查和月末的质量检查来完成年、月工作计划安排，对查出存在问题及时纠正，保证医院护理质量持续提高。
（一）分组：
1、医院护理质量考核组
组长：沈小红
副组长：杨光秀、郭洁
成员：杨欢、陈利、李亚兰、赵小莉、曾滟
（1）病区管理、急救药品、器材考核危重患者、健康教育质量考核组：组长：杨光秀
成员：郭洁、陈利、杨欢、李亚兰、赵小莉、曾滟
（2）护理文件书写、护理技术操作质量考核组：
组长：沈小红
成员：杨光秀、郭洁
（3）护理安全、基础护理、消毒隔离质量考核组：
组长：郭洁
成员：杨光秀、陈利、杨欢、李亚兰、赵小莉、曾滟
2、科室护理质量考核小组
组长：各科护士长
成员：各科科管小组人员
（二）职责
1、医院护理质量考核组
（1）组长职责：
⑴组长职责：
A、组长在分管院长领导下进行工作；
B、根据上级有关规定，结合我院护理工作情况，制定我院护理质量考核标准；
C、组织护理质量考核成员定期对分管的科室进行护理工作质量考核；
D、组织召开护理质量分析讲评会，或利用护士长例会将检查结果进行反馈，及时纠正偏差，使护理工作目标顺利实现。
⑵成员职责：
A、参加考核标准的制定、修改；
B、参加定期的护理质量检查、考核；
C、掌握考核标准和方法；
D、考核后对护理质量按标准做好统计评分。
2、科室护理质量考核小组职责
（1）对本科护理质量进行监控，重视基础质量，把好环节质量和终末质
量关。
（2）定期不定期对自己所负责的工作进行自查，每月进行全面考核一次。
（3）对本科室护理质量进行分析、评价，对存在问题提出整改措施，召开质量教育会，让全科护理人员参与护理质量管理。
三、护理质量考核制度（见护理质量管理制度、方案）
四、护理质量考核的标准、内容、方法、指标、评价
（一）标准：
根据四川省卫生厅《2012年综合医院评审标准》及《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《四川省卫生厅护理文件书写（试行）》结合我院情况制定的我院护理质量考核标准进行考核。
（二）内容
（1）病房管理；（2）基础护理；（3）特护、一级护理；（4）医院感染管理；（5）护理文件的书写；（6）急救物品的完好率；（7）护理技术操作；（8）护理人员服务
（三）方法
（1）护理部每月组织医院护理考核小组不定期随机考核；
（2）护理部随时抽查；
（3）护士长每周不定期不定时夜查房一次；
（4）护士长坚持一日五查，周自查；
（5）科管小组每天自查；
（6）利用护理工作质量指标月统计报表进行考核；
（7）护理部每年两次基础理论考试和两次操作考核；
（8）医院院查房。
（四）指标：
⑴理论考核合格率（80分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。⑵护理技术操作考核合格率（90分）100%，每下降1%扣护士长管理
2分。
⑶基础护理合格率（90分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。⑷特级、一级护理合格率（80分）≥85%，每下降1%扣护士长管理2分。
⑸护理文件书写合格率（90分）≥90%，每下降1%扣护士长管理2分。乙、丙级病历按医院规定处罚。
⑹医院感染管理（无菌物品灭菌合格100%，一次性物品“五个一”执行率100%，下降1%扣护士长管理2分。
⑺病房管理95分合格，下降1分，扣护士长管理2分。
⑻急救物品完好率（95分）100%，下降1%扣护士长管理2分。
⑼医疗护理事故发生次数0（发生一例扣护士长管理5分）。
⑽褥疮发生次数0（特殊情况除外，发生一例扣护士长管理3分）。⑾三基培训合格率（80分）100%，每下降1%扣护士长管理2分。⑿护理人员服务满意度（90%）≥92%，每下降1%扣护士长管理5分。⒀各科检查总分以90分为合格。
（五）评价
1、护士长管理质量指标考核包括：
（1）基础护理率；（2）特级、一级护理合格率；（3）护理文件书写合格率；（4）病房管理合格率；（5）医院感染管理合格率；（6）急救物品完成率；
（7）服务。
2、护士长业务考核指标包括：
（1）科内人员理论考试合格率；（2）科内人员护理技术操作考核合格率。
护理部
2013年8月24日
