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医院护理工作制度
护理管理的制度化建设是医院护理科学化的重要体现。本章新增护理
管理工作制度，包括护士管理工作制度、临床护士工作制度和临床#士分
层级管理制度。临床护士工作制度的建立，明确了整体护理责任制、护士
床边工作制、护士床边记录制、高级拍理实践工作模式，以及体现护理质
控前移理念的临床三级质控制度的具体要求。护理工作核心制度从7项增加到10项，新增分级护理制度、护理文书书写制度、患者告知制度。重组并
形成了护理业务技术管理制度、患者管理制度。新增的护理风险管理制度
系列新设保护性医疗制度、患者安全管理制度、药品管理制度、安全用药
制度、高危患者管理制度，并对病房常见的跌例、压痛、静脉输液外渗、输血反应等高风险问题的预防及处理措施提出了要求，具有较强的临床指
导性和操作性。
第一节护理管理工作制度
护士管理工作制度
1)正确理解护士角色的法定身份。护士是指接受过护理专业3年全日制教育，经国家护士执业考试合格并经当地卫生行政部门登记注册取得护士执业证书的卫生技术人员。2)教育护士认识自身的权利、责任及义务。
a.护士执业是国家赋予护士的权利。
b.护士依法履行职责，受法律保护。
c.护士应当依照《护士条例》规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康的职责。
d.护士执业应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。护士在执业活动
中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。
e.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具
医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
f.护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等
严重威胁公众生命健康的突发事件时，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。
3)为护士队伍建立以患者为中心，以持续改善护理质量和团队精神为核心的护理文化。护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。
4)医院应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业
道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。
5)與院要根抛《护十条例》精神，落实医疗机构的责任，将护理队伍纳人医院核心
团队和核心制度，加强护理队伍建设。
6)医院应巧执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从
足额缴纳社会保险费用，保障护士获得与其提供的专业技术、服务相当的生活条件。
7)医院要注重护理人才的培养，制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士
化受摘训。要根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培
训，以使护士及时获得疾病诊疗、护理及与履行护理职责相关的信息。
8)医院要为所有的护士提供机会以获得与本人业务能力和学术水平相应的专业技术职
务、职称：并支持护士参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团
二、临床护士分层级管理制度
根据护理人员不同的能级，设立专科护士、高级责任护士、责任护士、助理护士等不
问层级护理岗位。给予不同的工作权限和待遇（岗位津贴等），履行不同的岗位职责和工
作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，不同职级的护士组成责任制护理小组共同护理
患者，通过优化组合、优势互补，充分发挥高职级护士在应急急救、危重病护理、查房会
诊、患者安全、质量管理、健康教育、临床带教方面的经验。满足不同患者、不同疾病及
病情的需要，满足等级护理、基础护理和专科护理需要，确保临床护理质量。
具体要求是：
1)设立高级责任护士、责任护士、助理护士等岗位，结构形成梯队，专业分布合理。各班次均有护理组长。重症监护病房、产科、急诊等科室设立带班组长。有条件的专
科设有专科护士。
2)各岗位和职级护士的任职资格按照其年资经验能力择优上岗。
3)同一班内各护士的岗位职级、年资、职称、能力互为补充，各护士的工作内容经
过重组，各层级岗位职责、权限清晰明了。各岗位职级的职责、任务、权限以全人护理的需要而不是任务分工来界定，能满足基础护理、专科护理，以及等级护理和因病因人因需
施护的需要。
4)不同层级护士的待遇（岗位津贴）能考虑岗位的能力风险责任工作量。
5)在固定的周期内，以人员相对固定的责任制小组来实施层级护理和管理。
6)高级责任护士能分管病情更重、护理需求更复杂的患者。高级责任护士主要承担
评估、护嘱、专科护理、健康教育等。
7)通过护理工作核心制度确保临床护士分层级形成良性运行的长效机制.、8)层级管理与查房、会诊、交接班、分级护理、查对等制度衔接。
三、临床拼士工作制度
1.按照拍理程序开展护理工作
护士应当根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》（2009年）的要求，遵守临床护
第三章医院护理工作制度
理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程
序开廣护理工作-护士实施的护理工作包括：
1)密切褒察患者的生命体征和病情变化。
2)正确实維治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。
3)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助。)提供护理相关的健康指导。
2-建立整体护理责任叙
根据整体护理责任制的要求，落实护士管床责任制、小组责任制和护士床边工作制。
具体耍求是：
1)原则上每一个注册护士都是责任护士。)所有的责任护士都应分管一定的床位或患者，即每个责任护士都有“我的患
者”_
3)责任护士应该有独立完成工作的能力。管床责任护士当班期间，对同一患者所有
治疗，护理，记录等尽量由其一人独立或合作完成。组长可以根据护士的能力协调人力。
责任护士既要对自己的执业行为负责，也要对分管的患者在住院期间与护理工作有关的全
部事务负责：)原则上每个责任护士每班（日班）管理患者数不超过15人。)实行小组责任制，保证低年资护士在毕业后专科5年内，能接受相对固定的临床导
师制:�8,即专业护士核心能力的规范化训练。以班次划分的小组责任制：同一A或P或N班可以设一个或几个责任组，每组分管若干患者。以患者（危重或特殊手术）划分的小组责任制：AfN各班的3~4di任护:ti成一+♦责小组，负责该患者的—护理，实行个案制护
理，责任组长可以由组长或专科护士担任，保证重患者、特殊护理患者的护理计划落实。
6)每责任组护士人力的配置要考虑到最优化组合效应，能力互补，经验互补，关系
融洽*配合默契。
7)每班都有各组护士，责任护士除负责自己分管的患者外，还负责本责任组其他不
—护士的患者。
8}保证本组患者“医嘱”及全部护理需求能得到及时回应。
9/)适时.真实.准确、动态的护理记录。
全面.完整.连续的交班。
3.達立临床护士床边工作制度
逐步实现护士在常态情况下在病房及患者身边工作的临床护士工作摸式。配套解决护
士流动护理工作站（车）的配置。
4.建立临床护士床边记录制度
根据《临床护理文书规范》的要求，调整护理记录的内容、方式、场所和时间，保证
护理记录的即时和动态，保证护士能够及时观察、发现患者病情变化，并有效处理和记
录,’有条件的医院根据卫生部电子病历的有关规定，建立护士床边电脑工作站，在床边输
人记’。
5.建立离级柏理实践工作模式。专科护士.组长等都可以对一定服务人群或/及在一定的专科护理领域从事
筒级护理实践。高级护理实践的形式可以是直接管宋、管患者.也可以通过查房、会诊、专科护理门诊等方式进行。
6.遵循质控前移的临床三级质控制度
临床三级质控组织是由责任护士、组长和护士长组成的质控网络.要通过三级查房实现三级质控.确保护理工作过程及动态的质控。通过质控前移，及时发现或前瞻性预测护理块险.保证护理工作安全和质量。
7.建立临床护士岗位培训制度
结合病例学习，培养护士临床思维和解决问题的能力。要在患者管理和临宋护理实践中组织专业学习.持续不断地培养护士的临床思维，使护士在个案护理中巩固知i只、创新技术、获取经验，能够根据护理个案，正确评估患者问题和护理需要，实施有针对性的护理措施，获得有成效的护理结局：
8.全面履行对住院患者的基础护理责任
要履行护士义务和护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理服务。优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾：
四、临床护理文书管理制度
1)医院护理部根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）和卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，建立医院护理文书书写和管理制度，修改并完善本医院的护理文书质量标准。《临床护理文书規范》（2009)可以作为专业参考
2)护理文书质量管理实施分级管理制度〔见《临床护理文书规范》（2009)
重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的巧制权瑕下放组长二高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书g理记录：
3》护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单，手术护理记录单（手术清卢iE各类护理文书的适应范鬧.使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4)护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的仏斤:+乂斤
�沪理管理工作规范
6)发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，时评仏事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主赞院L义。
7)应在24小时内填写《护理不良事件报告表》（见附录5)并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本医院发生的压搭，一旦发现，都应填写“压搭报告单”。
8)发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞧，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。
9)发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
10)护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》（附录5)。妒士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析(RCA)，制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。
11)护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
12)护理部对于1级、11级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。)医院建立主动上报不良事件奨励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐鹏，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。
九、患者告知制度
五、出院患者随访工作制度
1.分类随访
根据各科病种，将患者分类随访，原则上可分为一次性随访、阶段性随访及长期随
访。一次性随访的对象主要为住院期间经治疗已经疫愈的患者；阶段性随访的对象主要为住院期间经过治疗病情已经明显好转，但仍需一段时间治疗才能疫愈或需门诊进行一定阶段治疗才可搭愈的患者或科研病例；长期（或相当长时间）随访的对象主要为住院期间经过治疗出院，但需要门诊长期维持治疗的患者。阶段性随访和长期随访各科室需根据病种
2.完善患者随访记录本
根据自身病种特点要分别完善一次性随访、阶段性随访及长期随访登记本。需要严格登记患者姓名、年龄、地址、联系电话、诊断及出院情况等项目。尤其是阶段性随访及长期随访登记本务必完善、详尽。科研病例随访需要填写相应科研表格。
3.专人负责制
一次性随访、阶段性随访及长期随访均需要由专人负责。负责人需要登记备案。
4.随访内容
随访患者内容尽量详尽。需要包括患者病情变化、是否严格遵医嘱服用药物、是否生活、饮食方面违反医疗原则等情况。对于阶段性随访及长期随访的患者需要提醒其复诊时间。对于不能按时复诊的患者，从患者角度出发，做好说明解释工作。还要及时通知患者参加病友会及专科信息讲座等。
六、临终患者管理制度
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