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人民调解受理登记表
年月日，人民调解委员会依当事人申请，经当事人同意，调解、之间的纠纷。
纠纷类型：
案件来源：当事人申请
纠纷简要情况：
当事人（签名）
登记人（签名）
人民调解委员会年月日
备注：此表由人民调解委员会填写
《2》
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