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分期缴纳社会抚养费保证书
保证人违反《湖南省人口计划生育条例》第条第款项的规定，按照男方上年度收入
女方上年度收入拾万仟佰拾元的倍计算，决定对男方征收社会抚养费（计算公式）元，对女方征收社会抚养费（计算公式）元，合计征收社会抚养费共万佰拾元。但目前本人经济确有困难，现申请分期交纳，分期缴纳期限不得超过三年。①年月日前交元。②年月日前交元。③月日前交 ④年月日前交元。当事人务必按照规定的时间和金额缴纳社会抚养费，逾期不缴纳的，本行政机关将依法加收欠缴社会抚养费的千分之二的滞纳金，并申请人民法院强制执行。
特此保证
保证人：
征收机关意见：
征收机关印
年月日
注：保证书一式两份，保证人、被委托征收机关计划生育工作机构各一份。
