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剖宫产术后再次妊娠经阴试产115例临床观察
作者：曹伟雁，林洁，陈静
作者单位：青岛大学医学院第二附属医院妇产科，山东青岛 266042
【摘要】
目的：探讨剖宫产术后再次妊娠经阴分娩的可行性。方法：对2005年1月至2008年6月在青岛大学医学院第二附属医院住院的115例剖宫产术后再次妊娠经阴试产的孕妇的最终分娩方式、分娩结局及母婴并发症进行回顾性分析,并与随机抽取同期非瘢痕子宫经阴试产115例进行对照。结果：115例剖宫产术后再次妊娠经阴试产者，87例试产成功，成功率75.65%，手术产率24.35%。115例非瘢痕子宫，90例试产成功，成功率82.61%,手术产率17.39%。新生儿窒息率，产后出血量，先兆子宫破裂发生率与对照组比较差异无显著意义。结论：剖宫产术后再次妊娠并非是剖宫产的绝对指征，符合试产条件者，在严密观察下阴道试产是安全的。
【关键词】
剖宫产术；妊娠；经阴试产；阴道分娩
Clinical Observation on 115 Cases that Make a Trial of Labour in the Repregnancy after Cesarean Section
CAO Wei-yan, LIN Jie, CHEN Jing
The Second Hospital Affiliated to Medical College of Qingdao University, Shandong Qingdao 266042, China
Abstract: Objective: To investigate feasibility of vaginal delivery of the repregnancy after cesarean section.Method:The clinical datas of 115 cases of repregnancy after cesarean section in our hospital from Jan.2005 to Jun.2008 were analysed restrospectively.The 115 cases with no cesarean section scars delivered at the same time were used as the control group.Result:In 115 cases of pregnancy after cesarean section,87 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 74.65%.Cesarean section rate was 24.35%.115 cases who have no cesarean section scars,90 cases delivered vaginally,vaginal delivery rate was 82.61%,Cesarean section rate was 17.39%.There were no statistical differences between two groups comparing:the baby depre,postpartum haemorrhage,uterine rupture.Conclusion: The pregnancy after cesarean section is not the only indication of operation,It's safe to make a trial of vaginal labour in the cases that be carefully choosen and monitored.Key words: Cesarean section;Pregnancy;Trial of vaginal labour;Vaginal delivery
分娩是一个自然的过程，经阴道分娩符合母儿的生理，应尽量创造条件经阴道分娩。而近年来,由于各种因素的影响，我国已呈现出对分娩这一自然过程过度依赖医疗干预措施的趋势，从而导致剖宫产率急剧上升，剖宫产术后再次妊娠分娩已成为产科临床工作者面对的突出问题。由于过度强调子宫破裂问题,大部分产妇选择了再次剖宫产。本文对我院剖宫产术后再次妊娠选择经阴试产的115例的临床资料进行回顾性分析,以探讨剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩在临床上的可行性，现总结如下： 资料与方法
1.1 一般资料：我院2003年1月至2008年6月收治的有初次剖宫产史的病例256例，其中选择经阴试产115例，二次或二次以上剖宫产史及术后有分娩史者不作为研究对象，年龄在27～42岁，平均34.6岁，初次剖宫产距此次妊娠2～12年，平均6.8年，孕周在36～42周。同期住院的经阴试产孕妇115例为对照组，年龄及孕周无差异。
1.2 阴道试产指征的选择：详细了解上次剖宫产史及此次妊娠经过，并进行详细的产科检查、B超检查，对经阴试产者进行严格筛选，符合以下条件者进行经阴试产:①此次妊娠距上次手术超过2年。②术中切口无撕裂、血肿，术后切口恢复好、无感染。③前次剖宫产的指征不复存在。④无再次手术子宫损伤病史如子宫穿孔，肌瘤剔除等。⑤估计胎儿体重不超过上次，无头盆不称。⑥B超示子宫下段厚度≥3mm，且肌层均匀无缺损。⑦夫妻双方愿意接受经阴试产并了解经阴试产的风险。
1.3 观察方法：在做好输血，输液及手术的准备前提下，两组均派专人负责观察产程，记录产程的进展、观察宫缩情况及孕妇生命体征的变化，并全程实施电子监护，合理应用缩宫素，适时助产缩短第二产程，并严密观察子宫瘢痕处有无压痛，记录第一、二产程时间、产后出血、新生儿出生状况等，产后常规阴道检查子宫瘢痕处有无裂伤、新鲜出血。
1.4 统计学处理：计量资料采用t检验,计数资料采用X2检验。结 果
2.1 剖宫产术后再次妊娠者256例，选择经阴分娩115例，占总数的44.9%，其中试产成功87例，占75.65%,经阴助产8例，占9.2%,改行剖宫产者28例，占24.35%。剖宫产的指征为:①胎儿宫内窘迫;②产程阻滞;③先兆子宫破裂;④产妇放弃试产。产程中有9例因子宫收缩乏力加用0.5%的催产素静滴加强宫缩，均无子宫破裂的发生。有2例手术证实有子宫瘢痕处的不完全裂开，行子宫修补术。所有经阴道分娩者均无子宫破裂的发生。两组具体的母儿结局见表1。表1 两组母儿妊娠结局的比较 例（略）
由表1可见，观察组与对照组在产后出血发生率、新生儿窒息发生率、子宫破裂发生率及剖宫产率方面的比较无显著差异(P>0.05)。
2.2 剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩产程时间及阴道出血量的比较见表2。表2 两组阴道分娩的产程时间及产后出血量比较（略）
由表2可见，剖宫产术后再次妊娠阴道分娩与非瘢痕子宫阴道分娩在产程时间及阴道出血量上无明显差异P>0.05。讨 论
自上个世纪九十年代以来，国内的剖宫产指征经历了从苛刻到泛滥的剧变，剖宫产率从九十年代初的20%左右开始急剧增加，九十年代末国内大城市医院的剖宫产率已达30%～40%［1］，到目前，大多数城市的剖宫产率在40%～60%，甚至达70%～80%以上［2］, 远远高于WHO要求的剖宫产率15％。诚然，剖宫产是解决难产及高危妊娠的重要手段, 恰当的选用剖宫产术结束妊娠,比困难的阴道分娩对母儿有利。剖宫产率在一定范围内的增加,可最大程度地降低高危围生儿病死率［3］,但随着剖宫产率的进一步升高,围生儿死亡率并不随之下降。多数文献资料显示,剖宫产率控制在20%～25%,高危围生儿病死率、新生儿窒息率被降低到最低水平;剖宫产率再升高,高危围生儿病死率和新生儿窒息率无明显下降趋势,而且剖宫产存在麻醉意外、术后出血、感染、肺栓塞等近期并发症甚至死亡的危险和再孕后子宫下段剖宫产切口瘢痕处妊娠(切口妊娠)、子宫破裂等远期并发症［3,4］。剖宫产产妇必须承担手术的近、远期风险,而且剖宫产产妇出血多、恢复慢。近年来，由剖宫产引起的母婴并发症的报道日益增多，如何降低过高的剖宫产率引起了专家的普遍关注。在剖宫产手术指征中，前次剖宫产史已成为重要的一项，国内陆李霓报道［5］剖宫产1174例，其中再次剖宫产137例，占11．6％，因此剖宫产再次妊娠后如何恰当选择分娩方式将直接影响剖宫产率的高低。
剖宫产术后再次妊娠选择再次剖宫产通常是为了避免在孕晚期和分娩过程中子宫瘢痕裂开和子宫破裂的发生而造成对母婴的威胁。既往过多地强调了这一指征，造成了再次妊娠大多选择二次剖宫产结束分娩。近年来，国内外很多产科工作者致力于降低二次剖宫产率的研究，文献报道阴道分娩的成功率为34.1%～90.1%［6］, 子宫破裂发生率为0～1.1%［7］，熊冬梅等报道［8］，子宫下段横切口有84.8%二次剖宫产术中证实切口愈合良好。大量的临床资料证实了经阴分娩的安全性，而且由于现代诊断技术的发展及产程中监测手段的提高，使我们在产前可充分估计可能发生的风险，并做好充分的防范。Qureshi等［9］提出，妊娠
晚期可用B超检查子宫下段厚度预测子宫破裂的危险。对有剖宫产的孕妇应用阴道超声测量子宫下段的厚薄，子宫下段≥2mm为切口愈合良好，
剖宫产术后再次妊娠经阴道分娩，病例的选择是阴道分娩成功的关键。应详细询问病史及查体，试产前制定周密的治疗方案，严密观察产程,监测宫缩和胎心变化，及时发现和处理难产,多数是可以经阴道安全分娩的。本文对试产的指征进行了严格筛选，试产过程中严密观察，试产成功率达75.65%，而且经阴分娩者母儿的预后与正常组比较无差别。充分验证了剖宫产再次妊娠经阴分娩的可行性。
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