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孕产妇妊娠风险评估分级报告单
姓名 出生日期年龄（周岁）孕周（周）证件号码 联系电话 初步诊断
评估时间年月日 评估分级： □ 橙色 □ 红色
告 人
报报告机构报告日期
孕产妇妊娠风险评估分级报告单_孕产妇妊娠风险评估表
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