008职工基本医疗、生育保险宣传材料(八_医疗保险)141117由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“城镇职工医疗保险查询”。
职工基本医疗、生育保险宣传材料
（八）一、已参加居民医保和新农合医保的职工，加入职工基本医疗保险后，原有医保如何处理? 答：已参加淮南市城镇职工医疗保险的职工不需要重复参保，医疗费用不能重复报销。目前城镇居民医保缴费年限可以折算，每三年居民医保缴费年限抵作一年职工医保缴费年限，新农合目前在卫生部门。
二、什么是门诊规定病种，参保人员患哪些特殊疾病可享受特殊病门诊治疗？
答：我市在基本医疗保险的基础上，开展了十九种限于我市范围内的大病、特殊疾病的门诊治疗方式：1.恶性肿瘤；2.器官移植术后抗排异治疗；3.肾衰竭门诊透析治疗；4.冠心病（有心肌梗塞病史的）；5.高血压（Ⅲ期）；6.糖尿病（有并发症之一）；7.精神疾病恢复期；8.系统性红斑狼疮；9.再生障碍性贫血；10.肝硬化；11.重症肌无力；12.帕金森综合症；13.肺心病（含慢性支气管炎伴肺气肿、支气管哮喘）；14.脑血管病（脑出血、脑梗塞、脑血管畸形）；15.血友病；16.风湿性关节炎；17.慢性盆腔炎；18.慢性前列腺炎类；19.慢性肾功能不全。
三、大特病门诊医疗证如何办理？
答：参保职工若患有特殊病种疾病的，可由参保人员所在单位向市劳动保障局医疗保险科进行申报（最多可申报两个病种），并领取《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证申请表》，参保人员本人按规定填写好《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种医疗证申请表》，由单位统一汇总后，报市人社局医疗保险科，同时可选择市内一家大特病门诊定点医院。市人力资源和社会保障行政部门组织医疗专家对申报人员进行医疗鉴定，根据鉴定意见，予以审核确认。符合条件的发给《淮南市城镇职工基本医疗保险大特病门诊医疗证》。
四、参保人员如何进行大特病门诊治疗？
答：参保职工取得《门诊医疗证》后，可在已选择的定点医院看病购药。首次就诊时要到定点医院医保办进行核对登记，医保办逐人建档。每次看门诊、购药的费用先由参保职工现金垫付，同时将发票、处方等相关单据提供给医院医保办。
五、参保人员大特病门诊医疗费用如何结算？
答：大特病职工门诊就医超过起付标准以上，所选择病种定额内的合规医疗费用（如有两个病种，定额可合并计算），在每个参保年度5月份和11月份，按基本医疗保险规定结算报销。
六、办理大特病门诊医疗证和不办理待遇上有什么区别？ 答：办理大特病门诊医疗证的参保职工在门诊治疗的，一个参保年度内视同一次住院，不分医院等级本人先自付500元起付标准后（精神病未设起付标准），在符合规定的报销范围内，每个病种的医疗费按85%比例报销，最高可报销到每个病种规定的数额，一人最多为两个病种，分别审核，按年度同步结算报销。同时，门诊规定病种按不同病种，实行不同的限额补助管理。（祥见《淮南市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定》
未办理大特病门诊医疗证的参保职工门诊医疗费用不予报销。
七、异地就医结算是什么意思？
答：异地就医结算，是指本市医疗保险参保人员按照有关规定，持社会保障卡在参保地以外就诊地（下称异地就诊地）定点医疗机构就医的结算行为。参保地是指参保人员医疗保险关系所在地；异地就诊地是指参保人员在其参保地以外的就诊区域。
八、职工如何异地就医结算？
答：符合异地就医结算范围的人员，一般应经申请、选择异地医疗机构、登记受理、审核确认、信息异地联网等程序后，可在其选定医院直接刷卡住院。如没有按程序在异地联网结算的，按原政策规定程序回参保地进行报销。（祥见《淮南市基本医疗保险异地就医结算管理暂行规定》（淮人社发[2013]118号）文）
九、什么是淮南市职工大额医保？有什么具体规定？
答：“大额医疗费用”，是指参保职工在一个医保结算年度内，符合基本医疗保险范围内的一次或多次住院(包括门诊规定病种)累计发生的医疗费用，由统筹基金最高支付限额以上的部分。“大额医疗费用救助保险”，是指由医疗保险经办机构作为总投保人，代表全体参保职工集体向商业保险公司投保或由医疗保险经办机构直接办理，申请承保的商业保险公司由市人力资源和社会保障部门通过公开招标等方式确定。参保职工住院发生的大额医疗费用由商业保险公司或医疗保险经办机构按规定赔付的医疗保险。（详见《关于印发《淮南市大额医疗费用救助保险办法》的通知》（淮人社秘[2010]104号）文）
十、如何参加淮南市职工大额医保，费用如何缴纳，职工个人是否需缴纳费用？
答：凡参加淮南市城镇职工基本医疗保险的单位和个人，须同时参加大额医疗费用救助保险。目前，大额医疗费用保险费标准每人每年为144元：其中医保统筹基金负担72元，参保职工负担72元（由个人帐户支付，没有个人帐户的，由个人另行缴纳）。有经济能力的参保单位也可以给职工个人缴费部分适当补助。
由医疗保险经办机构向商业保险公司按月缴纳，次月起被保险人享受大额医疗费用救助保险待遇。
十一、什么是城镇职工和居民医保大病保险制度？有什么具体规定？
答：淮南市《关于适当调整淮南市城镇基本医疗保险政策内容的通知》（淮府秘[2013]193号）文明确，在淮南市城镇职工和居民医保均已建立大额医疗费用保险的基础上,建立城镇职工和居民医保大病保险制度。
大病保险补偿报销起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人自付部分。起付线、报销比例和投保费可根据筹资情况等因素按年度进 4 行适当调整，以最大限度减轻个人医疗费用负担。
赔付标准为符合规定的医疗费用在享受了基本医疗保险待遇等（公务员及参公单位人员还包括已享受了公务员补充医疗保险待遇）以后,一个参保年度内个人累计合规自付费用超过起付线的部分（以下简称起付线），大病保险给予补偿报销。
十二、如何参加淮南市职工大病医保，费用如何缴纳？ 答：城镇职工和居民医保大病保险实行商业保险公司保本微利、承担风险、自负盈亏的基本原则。由医疗保险经办机构按实际参保人数由城镇职工医保基金和城镇居民医保基金再投商业大病保险。
十三、职工医疗费超出职工基本医保、职工大额医保、职工大病医保外的个人自付合规费用如何处理？
答：职工医疗费超出职工基本医保、职工大额医保、职工大病医保外的个人自付合规费用应由个人承担。有经济能力的参保单位也可以通过建立企业补充医疗保险制度的方式，依法依规解决本单位职工个人帐户不足和大病困难补助。
注：本材料依据国家和地方政府职工基本医疗保险和生育保险现行政策编制，具体以地方人社主管部门解释为准。
有关政策信息也可通过以下方式获取： 淮南市人社局社会保险咨询热线0554--12333 淮南市人社局网站：http://www.daodoc.com/
淮南人社微信公众号：“淮南人社”或“ huainanrenshe ”或扫描
（待续）
