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年月份病历质量抽查情况通报
时间：
参加人员：
抽查病历数量：本月检查病历份数
份；其中运行病历
份，归档
病历
份。
抽查结果：甲级病历
份，乙级病历
份，丙级病历
份，甲级病历
率
%，入出院诊断符合率：
%。平均分：
分。
一、病历抽查方法及评分标准说明
本次病历质量抽查由病案室按每位医生姓名使用电脑随机抽取 年月份归档病历各份，原则上抽取住院7天以上、15天以 下的病历。具体评分标准仍参照《省医疗机构住院病历质量评分标准》执行。
二、存在问题
病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，具体情况如下：
1、治疗计划不具体，如主要治疗药物名称、处理措施、注意观察、危急值处置措施等。
2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
4、重整医嘱未按要求另页书写，无日期、时间、医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
三、整改措施
1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《省医疗机构病历书写 规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
质控科
