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机动车驾驶证遗失声明书
声明人：性别出生日期年月日 住址身份证号我因不慎将驾驶证（丢失/损失），特到贵所申请补发驾驶证，若违反中华人民共和国公安部第（123号令）第七十九条：（第一款机动车驾驶人补领机动车驾驶证后，继续使用原机动车驾驶证的；由公安机关交通管理部门处二十元以上二百元以下罚款：并收回原机动车驾驶证。）第八十条：（第一款机动车驾驶证被依法扣押、扣留或者暂扣期间，采用隐瞒、欺骗手段补领机动车驾驶证的；由公安机关交通管理部门处二百元以上五百元以下罚款：并收回机动车驾驶证。）我愿意承担，相关法律、法规的责任。
上述内容我已认真阅读，我不具有所列的不准申请的情形。声明人对申请材料的真实性有效性负责。
特此声明
声明人签字：
年月日
