9月份不良事件由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“中外9月份的历史事件”。
参加人员：杨柳、宋佳宝、杜倩文、徐军岭、陈秀玲、李琳、韦佑菊、张轩、勾萍萍、马玉珺、邓淑娟、李同霞、刘丽君。
本次讨论内容：
杨柳发言：关于血标本采取错误的严重性：对患者而言，未采集者延误患者检查结果，影响治疗；被采集者增加了患者疼痛，抽血量增加。针对科室而言：造成医疗耗材及费用的损失。针对护理人员而言：加重了心理负担，增加了工作量，还有可能承受法律责任。
宋佳宝发言：在抽血过程中减少了查对次数，简化了工作流程，未认真核对，造成血标本采集错误。在任何治疗护理操作过程中都应该严格按照护理操作流程，严格执行三查七对。杨艳霞发言：本次血标本采集错误主要原因在于查对不到位，没有按护理流程进行，以后要加强培训护理操作流程，增加责任心。希望通过本次不良事件讨论，大家都能吸取经验教训，在以后的工作中都要认真负责，按护理流程进行每一项操作。
发生问题经过：
九月九日早上六点，护士进行常规抽血，抽到23床张庆五的时候，患者入厕，六点二十家属来叫采血，由于大批血已抽，护士未带采血架，只带了采血针头试管，止血带及治疗盘，护士到床后未认真执行三查七对只核对红色试管，未核对紫色试管，错将37床李国梅的血常规抽成了23床张庆五，然后送检验科，次日八点大夫查房发现37床李国梅未抽血，但是却有了检验结果，发现错误立即查明原因，及时为37床李国梅补抽血常规，检查结果正常，患者顺利出院，向患者家属进行解释安慰并退费，家属表示理解。
原因分析：
1.护理人员未严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本，未严格执行三查七对操作流程。
2.护理人员缺乏责任心。
整改措施：
1.严格按照查对制度和标本采集流程来正确采集标本；严格执行三查七对操作流程，做到认真负责。
2.严格执行标本采集操作规程和双人核查正确采集标本，禁止简化流程。3.组织全科护士学习标本采集相关知识。4.加强护理人员的素质培训及技术操作培训。
