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剖宫产率上升的原因调查及干预
内容摘要：探讨降低剖宫产率的有效手段。综合分析剖宫产指征情况，寻找剖宫产率上升原因。剖宫产率上升与剖宫产指征结构比产业化相关。降低剖宫产率需要医患双方及全社会的共同努力。
关键词：剖宫产率 上升 原因
剖宫产术是指凡妊娠28周或28周以上，经剖腹，切开子宫取出胎儿及其附属物的手术。是处理难产，抢救母儿生命的有效手段。我国剖宫产率近几年呈快速上升趋势，资料表明，上世纪70年代，全国剖宫产率5-10%，而今一些大医院剖宫产率40-50%，有些民营医院高达70%，县乡剖宫产率达20-40%不等，远远高于WHO提出的剖宫产率，且剖宫产指征由以前的绝对指征变为现在的社会因素为主的相对指征为主。针对此现状，中华医学会围产医学会提出：严格掌握剖宫产指征，把郊县剖宫产率控制在10%以下，其它地方降至15%，重复剖产率降至60%，实际情况与此相比甚远，实现这一目标任重道远。调查发现剖宫产率快速上升与剖宫产指征变化密切相关。当前剖宫产前三位指征依次为：社会因素无指征剖宫产，相对性头盆不称，胎儿宫内窘迫。另外还有其它许多指征：高龄初产、疤痕子宫、胎位不正、前臵胎盘、多胎妊娠、妊娠合并症等，我们必须因病施治，才能有效降低剖宫产率。
1.无指征剖宫产，不仅仅是医疗问题，已上升为社会问题，是剖宫产率上升的主要原因，此类患者有的是为了未来孩子入学赶在9月1日前出生，有的是选定良辰吉日出生，有的是惧怕疼痛不愿选择阴道分娩，有的是害怕阴道分娩影响体型、影响性生活，有的认为剖宫产出生的孩子聪明……。面对当今的医疗环境，产科又是一个高风险科室，产科医生往往选择顺水推舟，自己反而更轻松安全。要解决此类问题：
①通过媒体宣传新生儿的出生是个瓜熟蒂落的过程，提倡阴道分娩，告知人们阴道分娩的好处及剖宫产对母婴的危害，改变错误观念。
②开展无痛分娩及陪伴分娩。
③卫生行政机构给予干涉，专业学科扶持并允许拒绝无指征剖宫产。希望申诉机构合理处理医疗纠纷，给产科工作者一个安全宽松的医疗氛围，有助于医务人员以科学积极的态度建议选择分娩方式。
④卫生行政机构干涉医院对产科下达经济任务指标，改革不良医疗行为
2.相对性头盆不称，是剖宫产的又一重要原因。阴道分娩是一个动态过程，产程进展与产力、胎儿大小、胎头方位、产妇精神心理因素相关，解决此类问题是对产科工作者的严峻考验。①需要产科医生有过硬的业务素质及高度的责任心与耐心，产程异常能及时正确处理，对持续性枕横位、枕后位可配合有效宫缩徒手向前旋转胎头135°或90°，充分试产，变难产为顺产。对高直后位、颏后位、前不均倾位及时发现果断选择剖宫产。
②加强孕期宣教，通过孕期合理善食，避免营养过剩，使孕期体重增加控制在10-15kg以内，定期规范产检，对孕期糖尿病早发现，早治疗，尽量减少巨大儿的发生。
3.胎儿宫内窘迫，是目前剖宫产率上升的另一重要原因。随着胎心监护仪的广泛应用，胎儿宫内窘迫诊断发生率越来越高，据文献报道单纯胎心监护评分诊断胎儿宫内窘迫假阳性率高达77%，为避免胎儿宫内窘迫过度诊断导致的剖宫产：根据NST或OCT胎监记录，结合胎儿生理、物理评分及多普勒脐血流测定，结合产程中羊水性状观察客观分析，综合评估。采集胎儿头皮血进行血气分析，判断有无胎儿酸中毒，但为有创操作，据报道有一种将探头臵于胎儿面峡部或颞部测定血氧胞和度和方法，能明显提高胎儿窘迫诊断符合率，且对胎儿无创。根据24H尿雌三醇测定，尿雌激素/肌酐比值，胎盘生乳素测定了解胎盘功能。
4.其它因素剖宫产：高龄初产，疤痕子宫，臀位妊娠，羊水过少、过期妊娠、妊娠合并症、前臵胎盘、胎盘早剥等，可通过宣传教育，减少高龄初产，改变一次剖次次剖的观念，避免反复多次人流，通过产前检查及时发现胎位不正、妊娠合并症等，及时治疗，最大限度降低剖宫产发生。随着医学的发展，剖宫产术式的变化，麻醉技术的进步及产科医师娴熟的手续技巧，剖宫产术已十分成熟，从而变得普及。WHO调查表明，剖宫产是处理高危病妊娠的一种方法，剖宫产率在一定范围内，对降低孕产妇和新生儿的死亡率有一定的帮助，但剖宫产率升高到一定的水平后，再盲目提高剖宫产率，并未使母婴病率降低，反而会对母婴健康造成负面影响。如：出血感染，羊水栓塞，下肢静脉血栓，盆腔炎，异位妊娠，疤痕子宫人流穿孔，足月妊娠子宫破裂；新生儿湿肺，哮喘等呼吸系统疾病，感觉综合失调症民生率明显高于顺产儿。
近年来我国剖宫产率明显上升，主要原因是无指征要求剖宫产者不断升高，胎儿窘迫所占比例明显升高，难产所占比例趋于稳定。面对我国居高的剖宫产率，合理降低剖宫产率迫在眉急，是全体医务工作者和社会的责任，需要社会各界人士的关注支持，它将对两代人发生影响。
35降低剖宫产率的措施人类的分娩是一个自然生理过程，所谓瓜熟蒂落。剖宫产作为解决难产和母婴并发症的一种手段，其安全性已获得社会的广泛认同。但随着剖宫产率的居高不下，产妇所要承受的麻醉意外、大出血、感染、损伤、羊水栓塞等风险大大增加，国外报道术后总并发症高达28.3%，国内报道剖宫产近远期出血可达5%～6%，感染率达3.6%～8.1%，而且5年内的并发症如盆腔炎、月经不调、腰痛、异位妊娠等远高于阴道分娩者。此外，剖宫产后再次妊娠行人工流产时子宫损伤及足月妊娠时子宫破裂的危险高于无剖宫产史者；剖宫产术后再次妇科手术时，因为原有手术瘢痕存在，盆腹腔粘连形成，术中操作难度增加，手术并发症增加，手术风险增大。过高的剖宫产率还可使围生儿的病死率上升，有学者提出，剖宫产儿湿肺的发生率为8%，经阴道分娩儿湿肺的发生率仅为1%，个别剖宫产儿日后还有可能出现定位差、注意力不易集中、多动及阅读、划线、打球有困难“感觉统合失调”的后果。
因此合理降低剖宫产率是全医务工作者和社会的共同责任，它将对两代人的健康产生广泛而深远的影响。
4.1从病理因素而导致的剖宫产来讲，产科医务工作者应及时更新知识，转变诊疗观念，从传统的产科诊疗误区中走出来。从一般理论上讲，由病理因素而导致的剖宫产，医生选择行剖宫产术是无可厚非的，但往往有一些病理因素并非剖宫产手术的绝对指征。如有关资料表明,单纯根据听诊胎心率或观察羊水混浊情况诊断胎儿窘迫,其诊断符合率仅占20%，因此医生应对母儿情况深入了解，根据多项指标进行综合分析，力求做到既不盲目增加剖宫产率又不延误治疗，这样，以胎儿窘迫为指征的剖宫产将有所减少。
又如大量研究表明剖宫产术后再次妊娠分娩，试产是一个可选择的措施，试产与再次剖宫产相比利多弊少，对于剖宫产后再次妊娠的产妇，排除阴道分娩的禁忌证后，要给予试产的机会，以提高剖宫产术后阴道分娩的成功率，降低剖宫产率。
再如事实上，部分相对头盆不称，异常头位者的病例在产程中可以通过积极处理转为顺产。因此医务人员必须进一步增强责任心、理论水平、临床经验，使之能够对产妇系统细致的观察，及时正确地判断有关指征，同时要有服务观念，提高产科整体质量，正确掌握剖宫产的适应证，以孕产妇及胎婴儿为主体，实施人性化服务，合理选择分娩方式，以合理降低剖宫产率。
4.2 从社会因素层面讲，目前，剖宫产术的指征已远远超过单纯医学指征的范围，社会经济文化背景等影响着分娩方式的选择，其已成为剖宫产率上升的第一位因素。
由于我国计划生育政策的实行，提倡优生优育及独生子女政策，加之人们在分娩认知上的偏差，认为剖宫产对母婴是最为安全的分娩方式，所以造成了大量无任何医学指征的剖宫产。所以要降低剖宫产率就要求改变现在产时的服务模式，要从以医生为中心转变为以产妇为中心，要保护、促进和支持自然分娩，不要将分娩过程“医疗化”。采用围产期一体化整体护理模式，系统化整体护理以“护理程序”为中心，产前、产时、产后，整体化系统护理贯穿围产期始终，注意人（母亲、婴儿）的社会性，以人的健康为中心，为产妇提供包括生理、心理、社会、文化等各方面的整体护理。在孕期，要建立孕妇学校，定期向孕妇及家属进行宣传教育，指导孕妇合理膳食、合理运动，增进孕期保健知识，减少巨大儿的发生率，充分说明剖宫产分娩的利与弊的关系，正确认识分娩是一个正常、自然、健康的过程，从而纠正人们认识上的偏差。临产前，孕妇集中在一起进行临产前教育，例如教给她们如何呼吸减轻阵痛，如何按摩及用力，产时如何与接产者配合，同时进行一些安慰鼓励，使孕妇树立自然分娩的信心。产时，做好三个产程的心理护理尤为重要，开展导乐陪伴分娩和家庭化陪伴分娩，消除产妇在分娩中的孤独、恐惧、焦虑的心情，增加产妇分娩的信心和能力。同时分娩镇痛可提高分娩期母婴安全，可采用非药物性镇痛:心理劝导，预防性无痛分娩，深呼吸与按摩下腹或腰骶配合，针灸、电磁刺激、水针。药物镇痛:（1）口服;（2）肌注或静脉:度冷丁、安定、曲马多、氯胺酮、吗啡、芬太尼;（3）吸入:笑气、安氟醚、异氟醚;（4）局部麻醉;（5）椎管内阻滞。还可采用各种自由体位和助产体位。对产妇进行心理护理时，首先要对产妇进行心理评估，了解产妇的生活经历、文化背景、社会地位等，要学会针对地、适宜地、机智地积极满足产妇的需要。心理评估需要良好的沟通、观察技巧、良性护理介入、护患关系的调整等。同时提高医疗从业人员的医疗水平和道德水平。采用人性化的围产期一体化整体护理模式，使分娩过程变得更安全更愉快，从而使孕产妇及家属能选择自然分娩，积极配合医生试产或知情选择剖宫产。
总之，应加强对全社会医学知识的普及和宣传，尤其是对孕产妇加强孕期、产期、产褥期的生理、卫生、保健知识的宣传，使人们对剖宫产有一个新的认识。4.3目前产科医疗纠纷和诉讼增加，产科医务工作者从业压力加大，正在成为剖宫产率居高不下的原因之一。
近几年来医疗纠纷的逐年增多给医生带来的困扰，特别是《医疗事故处理条例》的出台，实施举证倒臵使医生对孕产妇及家属的要求采取了纵容或妥协的态度。因为经阴道生产过程是一个不可预知的过程，万一阴道试产失败，甚至分娩发生意外，将给院方及医生个人带来无穷的纠纷，个别甚至受到人身安全的威胁。所以迫于从业压力，产科医生往往在孕产妇无剖宫产手术指征，而在孕产妇及家属的要求下，选择进行剖宫产手术。因此要有效降低剖宫产率首先要寻求社会、家庭和管理层对产科工作的支持和理解。要充分认同产科的高风险性，产科工作的压力不应只由产科医生来承担。
面对市场经济的大气候，应为产科医生创造适宜的条件，如医疗保险、人身保险、聘请常年法律顾问等，以创造一个良好的工作氛围。其次需要舆论正确引导，理解和支持医护人员的辛勤劳动，减轻医护人员在处理产妇试产过程中的思想压力，提高产程质量。再次要转变产时服务模式，创建和谐的医患关系；妇产科医生要不断学习，努力提高处理阴道分娩的技术水平，增强家属及孕产妇阴道分娩的信心。
总之，剖宫产只是一个助产手术，是解决难产和母婴并发症的一种手段，正确使用可挽救母婴生命，保证母婴安全，但终究不是一种理想和完美的分娩方式，而且剖宫产率上升使母婴近期和远期并发症的危险性增加。因此，降低剖宫产率是实施保证母婴安全的重要措施，只有通过医患双方、社会的共同努力，合理掌握剖宫产指征，才能更好地降低剖宫产率。
参考文献：
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