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护理资料管理与规范
一、评审材料的管理和要求
1、评审材料的管理
（1）科室配备档案橱，集中存放评审材料进行统一管理。（2）对科室资料档案盒统一编排序号。
（3）指定专人（护士长或兼管负责人）对本科室资料进行收集、整理、归档。
2、评审资料的要求
（1）真实性：力求真实，准确反映科室工作全貌。无论各种计划、流程、各种评估、检查记录、培训、总结等，都要原始材料，力求记录的真实性。
（2）完整性：内容详细完整，门类齐全。档案橱要保持清洁，所有资料必须规范放置，妥善保管，避免丢失。外单位人员要查阅复印资料时，必须经本科室负责人和护士长批准后，方可查阅，资料一律不允许外借。定期检查核对，做好记录，确保资料的完整。
（3）规范性：严把资料质量关，要求对所产生资料要及时整理、收集、归类，确保资料的齐全，保证资料的规范化、标准化。
（4）每位护士应知晓各类材料的存放位置及内容，需要时可随手取阅。（5）文件夹内需有存放文件目录，同类别文件根据发生时间顺序或更新时间排列。
（6）资料盒编号有总目录
3、文件盒内容准备及要求 【资料盒1】护理队伍建设
1、护士的花名册
2、护理组织、职称架构图
4、学历结构表
5、护士长简介、职责
6、责任组长职责
7、护士排班（排班说明及排班表）近2年
8、护士分层管理：院、科两级医院护士分级指导原则、分层管理规定2013年新修订（科室护理人员层级一览表，各层结构图及职责等）【资料盒2】护理技术档案
1、技术档案本或档案袋（毕业证、技术资格证、聘任证书、荣誉等复印件）
2、科室考试理论、操作考试成绩、发表论文、科研等及时登记 【资料盒3】护理工作计划与总结
1、卫生部、卫生厅、医院、科室十二五规划（科室规划可结合上级规划要求可根据科室近五年想完成那些，包括（专业技术、人才培养学历：培养研究生、人力资源配备，新技术等）
2、护理部、科室护理工作计划 近3年3、2012年度科室护理工作工作总结 【资料盒4】护理部文件
1、急救车管理办法
2、科室急救车管理办法（参照护理部，根据科室实际情况制定）
3、科室备用药品一览表及急救药品说明书等 【资料盒5】医疗设备管理
1、医疗设备负责人及职责（结合各科室使用情况）
2、科室固定资产明细表（心电监护仪、血糖仪、输液泵、血压计、流量表、吸引器、冰箱等记录）
3、科室计量器具台账（计量设备：型号、规格、编号及台件等）
4、各种医疗设备维护及保养记录
5、各种医疗设使用说明书及操作流程 【资料盒6】护理不良事件报告与分析
1、不良事件相关制度、流程（待下载）
2、不良事件分析报告单（网上反馈打印）
3、不良事件分析讨论记录本
4、药物不良反应登记（本）
5、输血反应登记
6、护理不良事件统计表
7、空白表单（医生）(药物不良反应/事件报告)
8、护理部不良事件反馈表
【资料盒7】护理工作制度 岗位职责
1、护士工作手册、工作制度汇编
2、科室护理人员岗位职责、工作流程及质量标准（根据本科室情况制定）
【资料盒8】疾病护理常规
1、疾病护理常规（新修订）
2、专科疾病护理常规（打印）
3、危重病人护理常规（专科、五衰等）
4、围手术期护理常规
【资料盒9】护理应急预案
1、科室护理应急预案（护理人力资源应急替代方案、流程及替代人员联系方式）
2、护理紧急风险预案（护士工作手册第三篇需打印）
3、护理部机动护士使用管理规定（待下载）【资料盒10】护理三基培训一（1）
1、三基培训计划及实施方案（近3年）
2、岗前培训计划及实施方案（近3年）
3、培训记录本
4、业务考核、考试成绩登记本
5、晨会提问本
3、科室已完成应急演练记录 【资料盒】护理三基培训二（2）
1、操作、理论考试试卷
2、考试结果有分析，总结
3、试卷有模板（护理部雅虎邮箱胸外科）【资料盒】护理三基培训三（3）
备放护理人员试卷，相关培训材料等 【资料盒11】护理查房 讨论 会诊
1、护理查房记录（护理查房每月一次；护理病历讨论每季度一次；如需护理会诊，及时向护理部提出申请，填写会诊，邀请相关科室资格人员参加，记入护理查房本）查房、讨论可打印 【资料盒12】护理教学
1、教学内容、材料（包括科室护理人员，轮转、实习生讲课、外院护士进修，培训等内容及名单）
2、带教小讲座记录（图片、课件签到等）【资料盒】护理教学 教学材料
【资料盒13】护理质量管理（1）
1、2013年护理部及科室护理质控计划
2、护理质量管理目标
3、护理质量管理体系
4、护理质控标准
5、科室护理质量质控记录（2012年8月份开始网络）近三年
6、护理部护理质控反馈及科室分析整改记录（网络打印）【资料盒】护理质量管理（2）
护理质控记录
【资料盒14】护理满意度 工休会
1、满意度分析（2012年1-4月份在护理部）
2、工休会本
【资料盒15】高危患者评估与上报
1、科室坠床/跌倒、高危压疮患者评估表，评估（网络每月底报三甲要求数据）
2、科室皮肤压疮登记上报及皮肤压疮预防措施表
3、皮肤压伤登记上报表发生（院内院外）上报护理部，以示两份，科室留1份
4、危重患者风险评估及防范措施表
5、住院患者坠床/跌倒护理评估汇总表
6、住院患者压疮发生率及严重程度、医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（每月网上填报打印）【资料盒16】护士长手册 例会
1、护士长手册 近3年的2、护士长例会记录（传达后护士签字）近3年的 【资料盒17】优质护理服务1、2011-2012年院、科二级优质护理实施计划、方案
2、部、厅、市优质护理服务检查标准
3、优质护理服务主题、目标、内涵、4、医院公示住院患者服务项目
5、基础护理服务规范
6、临床护理实践指南（书）等
7、护士个人体会、事迹、科室及个人所获上级或院级荣誉
8、开展优质护理服务以来本科室工作总结(亮点)
9、推广优质护理措施、文件（关于调整优质护理服务示范工程领导小组的通知;关于调整优质护理服务与安全管理委员会领导小组的通知 【资料盒18】健康宣教材料
1、科室健康教育材料（印发宣传画册等）
2、病员手册
【资料盒19】护理相关法律法规
合页夹：
1、护士工作手册（第四篇）打印 【资料盒20】护理单元三甲材料
1、三家综合医院评审标准
2、三甲迎评工作简报
3、三甲有关材料
【资料盒21】护理绩效考核
1、医院关于绩效考核办法材料
2、科室护理绩效发放方案
3、科室护理绩效发放记录
【资料盒22】护理学习参考资料
医院发放的各种学习材料、专业学习资料等
二、简单介绍护理部资料管理：每年将所有资料全部归类装订成册或成本
1、上级文件、医院文件、学会文件、护理部文件等 原始资料，保存价值。查找资料，少走弯路。
2、书籍、杂志
借阅、论文写作、科研等查阅资料
3、全院护理人员档案
每位护士档案盒有毕业年限、及编号等。
注：
1、新修订所有制度、职责、流程、检查标准、表单等，可替代原有及原使用的，但要保存原有。
2、护理资料近三年的可放入资料厨内，按年、月分类放置。
