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护士2011年终考核需掌握的护理核心制度：
口头医嘱的使用及执行制度
1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知医嘱。
2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需重复一遍，得到医生确认后方可执行。
3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途径，以确保用药安全。
4、抢救结束应请医生及时补记所下达的口头医嘱用药。
5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。
6、对擅自执行口头医嘱行为视为违规，一经发现酌情给予处理。
分级护理制度
一级护理（红色）
（一）护理对象
1、有严重自伤自杀、冲动伤人、毁物、逃跑及剧烈兴奋躁动者。
2、伴有严重躯体疾患，生活不能自理者。
3、木僵病人。
4、司法鉴定病人。
（二）护理要点
1、重点监护，注意安全，防止自杀、自伤、伤人及逃跑。必要时可安排专人护理。凡需保护者按约束护理常规。
2、做好晨晚间护理，对长期卧床者必须严密防止褥疮和其它并发症。
3、严密观察病情，并注意其症状变化，重点交班，详细记录，必要时随时记录。
4、保证病人的能量供给，注意病人的出入量情况，维持体内代谢平衡。
5、观察大小便情况，给予督促和协助，及时更换污染的衣物和被褥。
6、保证治疗落实到位。二级护理（兰色）
（一）护理对象
1、新入院病人无严重消极、自伤、伤人、兴奋、逃跑等情况者。
2、原定为一级护理，经过治疗已有缓解而仍需密切观察者。
（二）护理要点
1、注意病情变化，经常巡视病房，注意安全，发现情况及时与医生联系。
2、关心观察病人生活、衣着、饮食和大小便等情况，对病人的生活给予督促和协助。
3、及时了解病人的思想动态，组织病人开展健康教育和工娱疗。
三级护理（可不挂）
（一）护理对象
1、各类精神病患者经过治疗，疗效达显著好转及生活完全能自理者。
2、病情处于稳定状态，无影响环境的行为，并能参加室内外活动。
（二）护理要点
1、经常了解病人的思想动态及情绪变化。
2、督促病人遵守病房制度及作息时间。
3、鼓励病人积极参加工娱疗及各项活动，并作好出院前的健康教育工作。
护理交接班制度
（一）交接班时应严肃认真、高度负责，晨会交接班时全体医护人员（除巡视班外）均应参加，交班人员应熟练地朗读报告，并负责做好晨会记录。
（二）交接清病人的基本情况（包括病人总数、实数、新病人的病情、假出院返院病人的情况、重病人的病情变化，特殊检查、治疗等）。
（三）交接清三个重要情况：主要治疗护理，主要医疗器械，主要危险物品的变动情况（如备用药、刀、剪、针及保护约束带等）。
（四）凡属一级护理卧床的病人，必须在床边交班。
（五）严格执行交接班五项要求： １．工作未完成不交接； ２．病人数未点清不交接； ３．物品数不相符不交接；
４．重病人床单位不整洁，饮食卫生未处理好不交接； ５．治疗室、办公室、走廊、厕所不清洁不交接；
（六）交班人员一定要完成本班工作，做好交接班记录，接班人员应提前十分钟接班，接班时应认真审核记录。如果因交接班不清发生问题，属交班不清的，由交班人负责；若接班不清的，由接班人负责。如果接班人未到，交班人不得离开岗位
护理查对制度
（一）医嘱查对制度
1、护士长或主班护士每天查对，并有记录。
2、护士长每周组织总查对医嘱1次，由一人口诵内容，1~2人核对。
2、当日医嘱当日查对，查对完后签全名（发现问题应予以纠正并做好记录）。
3、重整或转抄医嘱，须经2人核对无误后，方可执行。
4、护士一般不执行口头医嘱，如遇特殊情况（抢救或紧急情况下）执行口头医嘱需口诵医嘱2遍，并保留药瓶至抢救结束，做好记录。抢救结束6小时内督促医生据实补齐医嘱。
5、临时医嘱执行完后须签全名及执行时间。
（二）服药、注射、输液查对制度
1．服药、注射、输液前必须严格进行三查八对一注意。三查：操作前、操作中、操作后查。（取药瓶时查、取药时查、药瓶放回原处时查），八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、相貌。一注意：注意用药后反应。
2．注意检查药品质量，水剂、片剂有无变质，安瓿有无裂痕、有效期、批号、标签等，不符合要求不得使用。
3．使用多种药物时要注意有无配伍禁忌，使用毒、麻、限、剧药物时要反复核对，针剂应保留安剖。易过敏药物应先询问有无过敏史。
4．发药或注射时如病人提出疑问，应及时查清方可执行。
（三）患者识别制度
1、护士在采血、给药、输液、手术及实施各种介入与有创诊疗时，严格执行查对制度；必须至少同时使用床号、姓名两种识别患者的方法。
2、建立“腕带”识别标示制度，将“腕带”作为辨识卧床、神志不清、痴呆、110所送、无自主能力的重症患者的手段。
预防差错事故制度
（一）精神科护理人员应有高度的责任心，在执行各项护理技术操作中，严格执行操作规程和规章制度，若发现可疑，经核查无误后方可执行。
（二）护理人员要及时深入了解病人的病情及治疗情况，加强巡视，做到心中有数，特别是那些具有发生意外可能的病人及一级护理的病人，更应严加防护，重点交班。
（三）搞好病区内危险物品的管理，杜绝有可能发生差错事故的漏洞。刀、针、剪、约束带等物品，一定要交接清楚。病房门窗、家具有损坏应及时请人修理。新病人和返院病人要作好安全检查工作。
（四）带病人户外活动，作检查治疗时，应集中注意力，注意观察病人的动向，对新入院的病人，应及时认真了解病情。
（五）加强药品管理，剧毒、麻醉药品应上锁并交接班，病人服药时，应检查服药到胃，防止病人蓄药自杀。
（六）各病区应建立差错事故登记本，并由护士长负责，组织护理人员进行分析、总结、并提出改进意见。，病区安全制度
一、新病人入院应严格入院前安全检查,严禁携带危险物品及危险药物，并修剪指甲
二、严格执行交接班制度。各班交接时要查清病人人数及危险物品数。对自杀、自伤、伤人、逃跑及危重病人的病情要认真做好交接。
三、病人外出活动时，应有护士陪伴，返回病区时应清点人数，并严防将危险物品带入病区。禁止在病房内吸烟。
四、护理人员应坚守岗位，认真执行巡视护理制度，每十分钟巡视一次，重点病人更应加强巡视，上厕所时有人陪伴，夜间睡觉时病房要开地灯，勿使病人蒙头睡觉以防意外。
五、病人洗澡时应有护士照顾，防止烫伤、跌倒或溺水，对老年和重点病员尤应加强护理。
安全保护带使用制度
（一）约束病人必须有医嘱方可执行
（二）约束病人的目的是为了保护病人和周围环境的安全及保证治疗的顺利进行，有下列情况的病人可予适当的保护约束。
1．检查及治疗的需要，如：胰岛素治疗、电休克治疗、针刺治疗、输液及有关检查。
2．各种原因引起的意识障碍、瞻妄状态或伴有冲动行为者。3．因躯体疾患而不能使用药物控制的极度兴奋躁动病人。
4．有严重的自杀、自伤、冲动伤人、裸体或对周围的环境构成不安全因素者。
5．其他特殊情况，确定需要暂时保护者。(三)对已保护的病人应经常进行检查，防止因保护不当（肢体扭转），血运障碍而损伤病人的肢体，甚至造成不可逆的损伤。
（四）凡已保护的病人应重点交接班，保护带随时清点防止病人以此作为自杀工具。
（五）凡被约束的病人应与其他病人分开安置，置于护士视线范围内，加强观察，防止其他病人伤害或为其解除约束造成不良后果。
（六）对被保护的病人要注意大小便的护理，保持床铺整洁干燥，污染的床单、衣物随时更换。
（七）被保护病人应在护理记录上作详细记录，并在有关表格上登记时间、原因、执行人，以便月底向护理部上报。
跌倒或坠床后认定与报告制度
1、患者跌倒或坠床，护士应立即奔赴现场，同时马上通知医生。
2、对患者的情况做初步的判断，如测血压、心率、呼吸判断患者意识等。
3、医生到现场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行正确的处理。
4、如病情许可，将病人移至抢救室或病床上。
5、根据患者情况与检查的记录，必要时请相关的科室医生会诊，判断患者伤情。
6、协助医生通知患者家属。
7、立即报告科室护士长，24小时内向护理部及有关领导汇报。
8、认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。
护理人员值班管理制度
一、临床科室和急诊科实行24小时值班制度，门诊和医技科室的护理人员可实行白班制。
二、值班护士必须立足本职，服从护士长排班。坚守岗位，履行职责，在岗期间不能做与工作无关的私事。不得随意换班、擅自脱岗或请人代班，特殊情况报告病区负责人妥善安排。
三、护士值班时，应按规定着装，热情、礼貌地接待病人、家属及来访群众。
四、准备交接班，接班者一般提前15分钟到岗。在接班人员未到之前，交班人员不得离开岗位；交班者必须交接清楚方可离去。
五、值班人员应严格遵守医嘱和各班工作职责，按疾病护理常规对病人进行护理工作。认真执行交接班制度、查对制度及操作规程，完成当班职责。
六、值班护士应按分级护理要求，主动巡视病人，动态观察病人病情变化，发现异常情况，应及时报告医生，配合处理。
七、值班人员应全面负责病房的整洁及安全保卫工作，严禁收留外来人员在值班室留宿。
八、值班室应设置在病区固定地点。
九、如遇重大抢救事件时，应按抢救及特殊事件报告处理制度执行。
护士长必须掌握的护理核心制度：
1、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度
为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。
一、不良事件定义
指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
二、上报范围
1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。
2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。
三、上报程序
1、一般不良事件：当事人应立即口头报告上级分管护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。
2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管院领导、医务处、护理部、质量管理科等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。
四、结果分析
不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。
五、免罚及奖励
1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
整体护理规章制度
1、制订整体护理实施方案，并按方案实施。
2、责任护士分管床位，责任组长负责本组工作，按整体护理要求合理排班，班次相对固定，负责检查落实本组护理人员对所管病人进行的生理、心理、社会的全面护理。
3、按要求适时做好健康教育：入院宣教、疾病宣教、检查前后、手术前后、出院指导。
4、做好基础护理和重病护理，落实生活护理，保证护理实效：每日两次整理床铺、每周更换床单被套一次，保持床铺清洁。保持病人全身皮肤清洁、口腔清洁、会阴清洁、头发清洁梳理整齐、指趾甲短、胡须短。病区环境保持清洁、整齐、舒适、安静、安全。根据病情和护理级别及时巡视病房，满足病人需求，做好护理安全，防止护理并发症。
5、病历书写符合新《病历书写规范要求》，并能体现护理程序，按PIO方式记录，及时、准确、客观、真实、完整。病房护士长每天对新病人、危重病人、一级病人及时审阅病历及护理措施落实情况，每月全面检查整体护理质量一次并记录。护士长每月召开工休座谈会征求病人意见并在病人住院中、出院时随时征求病人意见，及时解决问题反馈改进意见。
护理文件书写基本规范与管理制度
一、护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、护理观察量表。
二、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
三、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不能用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。
四、护理文书应该由具有法定资格的护理人员按规范书写，学生书写的文书应当由老师审阅、修改并签名。
五、高年护士有审阅、修改低年护士书写的护理文书的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清晰、可辩。
六、抢救记录应当在抢救结束6小时内，由相关护士据实补记，并加以注明。
七、护理文书应当在病人出院时归入医疗病历中，交病案室保存。
八、制定并落实护理文书检查考核标准及奖惩细则。
九、护理文书质控组每季度对各病区的护理文书进行抽查，并按分数评出甲、乙、丙等级，对丙级病历的书写者在评先、晋升等方面实行一票否决，并与年终考评挂钩。
护理安全管理制度及措施
一、安全管理制度
1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
2、科室设安全员，每天进行安全检查。护士长每月组织科内人员进行安全护理分析，发现事故隐患及时处理。
3、严格执行交接班制度、护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，真观察病情变化。
4、对冲动、伤人、有自杀倾向的患者及小儿应实行专人监护，使用约束带患者严格遵照约束带使用原则，并严格注意观察，避免意外事件发生。
5、、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
6、每天进行安全评估，做好标识。对危重、一级护理、老年及小儿、约束患者应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，预防褥疮的发生。
6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。
7、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，抢救器械做好应急准备，一般不准外借。
8、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏和遗失。
9、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。
10、对科室水、电、气加强管理，保证不漏水、漏电、漏气；如有损坏及时维修。
11、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。
其他：精神科疾病的护理常规；各类紧急事件的预案件；各岗位护士职责、及工作职责；例如：护士长需掌握护士长岗位职责及主管护师等职责。申请制作《病区病床号》的报告
院领导: 我院各病区的病床床头的床号牌已缺失，护理部特向院领导申请：为医院各病区统一制作并规范床号牌，以规范医院的基本设置，望院领导批准为感!
武汉市精神卫生中心 护理部
2011年11月28日
