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关于调整2012年新农合统筹补偿方案的意见
（征求意见稿）
为适应新农合筹资政策的变化，确保完成2012年政策范围内住院费用报销比例达70%以上的医改任务，经测算，现就调整2012年新农合统筹补偿方案提出如下意见。
一、提高新农合筹资水平
2012年起，国家对新农合提高筹资水平，各级财政对参合农民的补助标准由2011年的200元增加至240元，其中地方新增的人均补助16元由省、县两级财政按 6：4（西部政策延伸县8：2）的比例负担。即中央财政补助132元，省财政补助82.8元（西部政策延伸县92.4元）、设区市财政补助3元，县（市、区）财政补助22.2元（西部政策延伸县12.6元）。
农民个人缴费标准由2011年的40元提高至50元，2011年农民个人缴费未按每人每年40元标准收缴的，要继续做好补缴工作。农村低保、五保供养、重点优抚等对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行。
二、完善住院补偿方案
（一）住院起付线
设立三级起付线，乡级定点医疗机构为100元，县、市、省级定点医疗机构统一调整为300元，县外非定点医疗机构仍为800元，起付线不得低于100元。起付线以下为个人自付部分，参合农民每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在统筹地区范围内，其住院可报费用不设起付线直接按对应比例进行补偿。
（二）住院补偿比例
县内同级定点医疗机构只设立一个补偿比，乡级定点医疗机构90%，县级定点医疗机构80%。各统筹地区须选择部分费用较低、服务规范、直补工作好的省、市级定点医疗机构作为协议定点医疗机构，省、市级协议定点医疗机构家数分别不少于8家和3家，补偿比例提高到65%；其余省、市级定点医疗机构作为非协议定点医疗机构，补偿比例提高到55%。
县外非定点医疗机构补偿比例由原来的35%提高到45%。统筹地区探索在农民工务工城市确定省外市级以上定点医疗机构，需报设区市新农合办审核批准，补偿比例不得高于55%。
在计算参合农民的实际补偿金额时，应用可报费用减去起付线金额后，再按规定的补偿比补偿。使用国家基本药物、中药和中医传统技术治疗疾病，按政策规定增加补偿后，参合农民在定点医疗机构住院的补偿费用占总费用的比例不得高于90%，高于90%的按90%给予补偿。
（三）住院补偿封顶线
住院补偿封顶线由原来的5万元提高到8万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
（四）县外住院实行保底补偿
参合农民按规定办理了县外就医转诊备案手续，在县外定点
或非定点医疗机构住院费用达到起付线以上的，用可报费用减去起付线金额再按规定的补偿比计算补偿金额后，补偿金额低于住院总费用30%时，按住院总费用的30%进行补偿。
三、扩大重大疾病保障试点
已参加新农合的农村五保户、低保户等尿毒症需维持性血透的困难患者，实施免费血透救治，门诊与住院血透费用统一按省卫生厅等6部门《关于印发的通知》（赣卫医政字„2011‟98号）规定的标准进行补助，救治费用报销程序按新农合规定执行。
妇女宫颈癌、乳腺癌、难治性肺结核在省、市级定点医疗机构住院补偿比例提高到70%。参合农民在省、市精神病专科定点医疗机构住院治疗精神病，其住院医药费用补偿按参合农民户籍所在地县级定点医疗机构补偿标准计算。
农村孕产妇住院分娩、“光明•微笑”工程、农村儿童先天性心脏病和白血病救治、爱心医疗救助对象补偿，按有关规定执行。
四、落实门诊大病补偿
各统筹地区须将以下疾病列入门诊大病补偿范围：精神病、糖尿病、心脏病、高血压病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化。门诊大病的补偿比为40%，起付线为0元、封顶线为3000元。各统筹地区要制订门诊大病诊断标准、病人确认办法，定点医疗机构用药记录等，同时将恶性肿瘤、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿。
五、改革新农合住院费用结算方式
由当前的按医疗服务项目按比例报销逐步过渡到按病种付费、按单元（床日）付费。在积极扩大住院按病种付费范围的同时，对统筹区域内所有定点医疗机构的其余尚未纳入按病种付费范围的病种，全部采取按床日付费方式，逐步实现统筹区域内所有定点医疗机构所有病种住院支付方式改革的全覆盖。
2012年6月底前，每个设区市均有不少于20%的县（市、区）启动县、乡两级定点医疗机构按床日付费试点；12月底前，每个设区市均有不少于50%的县（市、区）启动县、乡两级定点医疗机构按床日付费试点。
六、严格执行县外就医转诊备案制度
严格落实《江西省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(修订稿)》（赣卫农卫字„2011‟13号）规定的县外就医转诊备案制度，使用全省统一的《江西省新农合参合农民县外就医转诊证明》。未按规定办理转诊备案手续到县外医疗机构就医的扣减补偿费用，扣减比例不低于应补偿费用的10%。
本意见从2012年1月1日起实行。
