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亲子关系声明
婴儿姓名：性别：是与亲生。
母亲姓名：出生年月：国籍：民族现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：国籍：民族
现居住地：联系电话：
婴儿出生时间：年月日时，出生时状况：1.好2.一般3.差
出 生 地：省地(州)县（市）乡村
由接生,与婴儿关系，因未在医院出生。
以上情况若不属实，愿负法律责任。
母亲签名：身份证号：日期：年月日
父亲签名：身份证号：日期：年月日
监护人签名：身份证号：日期：年月日
证明人签名：日期：年月日
证明人与婴儿关系：
亲子关系旁证存根粘贴处
证明单位经办人签名：
证明单位（签章）：年月日
计划生育部门证明
证明单位经办人签名：
证明单位（签章）：年月日
