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身 元 保 証 書
大使
在日本国
総領事 殿 平成年月日
査証申請人
（申請人が複数の場合には代表者の身分事項を下記に記入したうえ、申請人全員のリストを作成し、添付して下さい。）
国籍：
職業：
氏名(漢 字)：（男・女）ほか名
生年月日： 西暦年月日生歳
上記の者の本邦入国に関し、下記の事項について保証します。
１．滞在費
２．帰国旅費
３．法令の遵守
上記のとおり相違ありません。身元保証人
住所：
職業：
氏名：（会社・団体等が招へいする場合には、会社・団体名及び役 職名も記入して下さい。）:
生年月日:
電話番号： 印 西暦年月日生歳（）－（内線)
申請人との関係：
[以下は、会社・団体等が招へいする場合に記入して下さい。] 担当者所属先名 ：
担当者：
電話番号：（）－（内線)
