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社会办医政策五个焦点问题分析
近年来，国家出台了一系列鼓励社会资本投资医疗服务领域的政策，一些焦点问题的解决逐渐变得清晰。2015年，国务院办公厅出台《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》（国办发〔2015〕45号）。2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》。2017年5月，国务院办公厅印发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发[2017]44号）。2017年8月，国家卫计委公布《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》。基于这些公开的信息，对近期国家关于社会办医政策的五个焦点问题进行分析。
一、关于社会办医领域
2015年，国务院办公厅《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》（以下简称2015年《措施》），提出“非禁即入”的原则，将社会办医纳入相关规划，按照一定比例为社会办医预留床位和大型设备等资源配置空间，在符合规划总量和结构的前提下，取消对社会办医疗机构的具体数量和地点限制。在2015年《措施》中，提到“支持社会力量”通过特需经营、公建民营、民办公助等模式，举办非营利性医疗机构，未禁止社会资本与公立医疗机构合作举办营利性机构。2107年，国务院办公厅印发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》（以下简称2017年《意见》），提出拓展多层次的医疗服务，涉及了七大领域：全科医疗服务、专业化服务、中医药服务、前沿医疗服务、个性化医疗服务、多业态融合服务、健康服务产业集聚区。同时也鼓励公立医院与社会办医疗机构在人才、管理、服务、技术、品牌等方面建立协议合作关系，支持社会力量办好多层次多样化医疗服务。2017年12月，首部《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》（以下简称《草案》）已由十二届全国人大常委会初次审议，《草案》与2015年《措施》和2017年《意见》表述略有不同，提出医疗卫生机构应以公立医疗卫生机构为主导，而政府办公立医疗卫生机构，不得与社会资本合作举办营利性机构。且公立医院不得举债建设，要严格控制公立医院对外投资。这就意味着，不仅公立医院对外投资建新院将受到严格控制，还将以往所有的合作形式，包括合作项目、承包科室、新建私人医院等，全都堵死了。但是《草案》也鼓励公民、法人和其他组织依法举办非营利性医疗机构，可以看出政策为社会办医留出了更大的空间。
二、关于准入与审批 2015年《措施》，提出全面清理、取消不合理的前置审批事项，进一步明确并缩短审批时限，进一步放宽准入：清理规范医疗机构设立审批；公开区域医疗资源规划情况；减少运行审批限制；控制公立医院规模，规范公立医院改制。在审批上不将社会办医疗机构等级、床位规模等作为确定配置大型设备的必要前置条件，重点考核机构人员资质与技术服务能力等指标。2016年，国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中提出，破除社会力量进入医疗领域的不合理限制和隐性壁垒。2017年《意见》提出凡符合规划条件和准入资质的，不得以任何理由限制。对社会办医疗机构配置大型医用设备可合理放宽规划预留空间。个体诊所设置不受规划布局限制。在审批专科医院等医疗机构设置时，将审核重点放在人员资质与技术服务能力上，在保障医疗质量安全的前提下，动态调整相关标准规范。简化优化审批服务，积极推进一站受理、窗口服务、并联审批，推广网上审批。但是，简化优化审批服务并不意味着降低社会办医标准和门槛。目前，在执业许可审批方面，许多地方申请医疗机构执业许可证需要先期获得用地批准，而申请卫生用地则需要先期获得医疗机构执业许可证。自建医院的时间成本少则半年，多则要5～6年，增加了办医的负担和成本。在消防、环评、人防等程序方面，存在信息不透明等问题。
三、关于医疗机构土地税收政策
2015年《措施》提出对社会办医疗机构提供的医疗服务，免征营业税；对符合规定的社会办非营利性医疗机构自用的房产、土地，免征房产税、城镇土地使用税；对符合规定的社会办营利性医疗机构自用的房产、土地，自其取得执业登记之日起，3年内免征房产税、城镇土地使用税。社会办医疗机构按照企业所得税法规定，经认定为非营利组织的，对其提供的医疗服务等符合条件的收入免征企业所得税。2017年《意见》提出对社会办医疗机构提供的医疗服务按规定免征增值税，进一步落实和完善对社会办非营利性医疗机构企业所得税支持政策。根据多层次多样化医疗服务社会实际需求，有序适度扩大医疗卫生用地供给。新供土地符合划拨用地目录的，依法可按划拨方式供应；不符合划拨用地目录且只有一个意向用地者的，依法可按协议方式供应。土地出让价款可在规定期限内按合同约定分期缴纳。支持实行长期租赁、先租后让、租让结合的土地供应方式。但是在用地层面，民营医院很少按照公立医院的标准取得土地。民营医院购买的土地一般按照商业用地，用水、用电、用气的价格都高出不少。
四、关于医保政策 2015年《措施》将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策。不得将医疗机构所有制性质作为医保定点的前置性条件，不得以医保定点机构数量已满等非医疗服务能力方面的因素为由，拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点。2017年《意见》落实将符合条件的社会办医疗机构纳入基本医疗保险定点范围的有关规定，医保管理机构与社会办医疗机构签订服务协议，在程序、时限、标准等方面与公立医疗机构同等对待。但是医保审批的周期长，很多地区要求医院服务1年以上才能审批医保资质，对医院来说没有医保资质，获取病源的困难非常大。另外，不同等级标准的医院是需要达到一些标准才可能获取医保资格，比如床位、人员、医护比。而对于民营医院来说，最大的压力就是开业初期因为缺少病人造成医院空转所产生的巨大成本。
五、关于人才问题
2015年《措施》加快推进和规范医师多点执业，鼓励和规范医师在不同类型、不同层级的医疗机构之间流动，鼓励医师到基层、边远山区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业，医务人员在学术地位、职称晋升、职业技能鉴定、专业技术和职业技能培训等方面不因多点执业受影响。2017年《意见》也明确提到了要加强人力资源保障。改革医师执业注册办法，全面实行医师执业区域注册，医师个人以合同（协议）为依据，可在多个机构执业，促进医师有序流动和多点执业。推动建立适应医师多点执业。鼓励公立医院建立更加灵活的用人机制。鼓励医师到基层开办诊所。鼓励医师利用业余时间、退休医师到基层医疗卫生机构执业或开设工作室。在社会办医疗机构稳定执业的兼职医务人员，可按规定参加职称评审。目前，民营医院人才基本呈现“一老一小”的局面，以退休老专家和低学历年轻人为主。社会办医的最大的困扰是后备人才不足，尤其是难招到水平高的全科医生。公立医院没有去编制、社会化，医生的医保和养老还在第一个执业点。只有让医生成为“自由人”，保障福利社会化，才能有更多的医生自愿到社会办医的医疗机构。
