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活体器官移植有关人员
户籍所在地公安机关证明
兹证明男/女，年月日出生，为省市县镇/街村人，身份证号为，接受人，男/女，年月日出生，捐献人与接受人为关系。，男/女，年月日出生，为省市县镇/街村人，身份证号为，其系的父亲。，女，年月日出生，为省市县镇/街村人，身份证号，其系的母亲。，女，年月日出生，为省市县镇/街村人，身份证号，其系的子女。，女，年月日出生，为 省市县镇/街村人，身份证号，其系的丈夫。
特此证明
经办民警姓名：警号：
派出所联系电话：
（盖户口专用章）
县公安局派出所
年 月日
说明：本证明要求出具捐献人本人及其有完全民事行为能力的父母、成年子女、配偶及接受人的身份证及相关亲属关系证明，如父母不具民事行为能力或上述亲属不在同一户籍所在地等特殊情况在证明一并说明。
