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PICC和CVC置管对ICU患者的影响
[摘要] 目的：比较PICC与CVC两种置管方法对ICU患者的影响，为临床应用提供参考。方法 采用测量法与档案记录法收集在我科接受治疗的47例PICC患者和68例CVC患者的置管情况，比较两组的置管成功率、术后导管口细菌培养阳性率等情况，了解两种置管方法对ICU患者的影响。结果 两组置管成功率分别为：PICC组95．16％、CVC89．65％；术后第7天导管口细菌阳性率分别为：PICC组12．9％、CVC组10．34％；导管阻塞率分别为PICC组10．24％、CVC组14．64％，以上差异无显著性(P>0．05)；而CVC组导管脱落发生率为4．7％，气胸发生率为8．75％，误入动脉发生率为4．12％，明显高于PICC组(P
一些慢性病患者在疾病后期会进入ICU治疗，这些患者在治疗中，长期大量高浓度及刺激性药物（如：静脉营养药物、高浓度电解质、抗肿瘤药物等）需经过静脉途径给药，而且需要多次静脉给药，使患者难于承受，为临床治疗带来困难，而经锁骨上或锁骨下静脉导入中心静脉（CVC）的应用，无疑为这些患者带来了福音。近年来，临床上又推出了经外周导入中心静脉导管(PICC)【1】，以留置时间长、经济、可靠，受到患者及医护人员的青睐。为准确把握两者在临床应用中的优缺点，本研究结合ICU患者实际，对PICC置管与CVC置管进行了临床观察比较，现报道如下。1 资料与方法 1．1 一般资料
选取2013年2月～2013年7月在我院ICU接受治疗并进行中心静脉置管者115例，其中行PICC置管47例和行CVC置管68例。PICC组男25例，女22例，年龄29～76岁，CVC组男38例，女30例，年龄31～74岁。两组病人性别、年龄、病情轻重、用药情况统计学处理无差异。1．2 置管方法 1．2．1 PICC置管法
物品准备：采用美国ARROW公司生产的PICC导管1根，管径为16G，导管总长为60 cm，管腔总量为0．5 ml，治疗巾两块，止血带皮尺，皮肤消毒剂，无菌手套，10ml注射器，生理盐水1瓶，肝素帽，无菌持物钳，无菌敷料，透明敷贴。操作步骤:选择好肘部静脉，用皮尺测量穿刺至第三肋间的距离（穿刺点—腋下—右锁骨头—向下第三肋间约45-60cm),病人取仰卧位【2】，穿刺侧手臂外展与躯干垂直，头偏向一侧，尽量靠近肩部.穿刺者戴无菌手套，然后对穿刺部位进行彻底的清洁和消毒，铺无菌治疗巾，带无菌手套，打开包装，取出穿刺套管针，并轻微旋转取下黄色防护套，生理盐水冲洗管道，在肘窝下2cm处用插管鞘穿刺，穿刺时选择15-30°角进针，见回血后再进1cm,在穿刺针进入静脉后即缓慢地送入塑料套管，撤出穿刺针，取出导管，除去黄色连接器上的防护套，连接到塑料套管上，借助于塑料防护套将导管缓慢地送入，并随时拉直塑料套管防止导管的交迭在将导管送入达到要求的长度时，从黄色连接器上取下红色连接器，将整个防套从导管中端的接头上抽出，拿住黄色连接器的两个侧翼，按两翼使它分开(一侧向上，一侧向下)，适当退出导管，直到塑料导管从裂纹处撕开。旋转导管末端螺旋帽，抽出导管内导丝，连接注射器并抽动有无回血，注射少量生理盐水检查导管是否通畅，然后接上肝素帽；消毒穿刺点，覆以2cm×2cm大小敷料，贴上透明敷贴，将肝素帽固定在透明固定板上【3】。1．2．2锁骨下中心静脉置管法
物品准备：选用美国ARROW公司中心静脉导管1根，中心静脉穿刺包1个，无菌巾包1个，手套2副，1%利多卡因，5ml注射器，肝素稀释液，皮肤消毒液，,透明贴膜，肝素帽1个。病人头侧向穿刺对侧，穿刺点选择锁骨外2/3下2cm处左右，消毒穿刺部位，铺无菌治疗巾，戴手套，用5ml注射器抽取1%利多卡因局部麻醉，并试穿血管方位，确定后撤针，压迫片刻，再用中心静脉穿刺包内的穿刺针进行穿刺，见其回血通畅后，置入导丝，撤针，插入扩张器及导管，撤导丝，接肝素帽，缝针固定，穿刺处用无菌贴膜固定1.3 细菌阳性率监测法
在置管后第7天，用无菌棉拭子沾取导管口分泌物，将分泌物接种到无菌培养基上，将已接种过的培养基置于37℃的培养箱内18—24小时后观察培养结果。1.4 并发症的观察
我科医护人员对每一位接受中心静脉置管的患者在置管过程中和置管后的【4】
。并发症进行观察和记录，发现可能出现在置管过程中的并发症有穿刺血肿、误入动脉等；而在置管后可能出现的并发症有静脉炎、导管阻塞、导管脱落等。1.5 统计学方法
两组的置管成功率，细菌阳性率，并发症发生率详见表1、2、3。
表1 两组置管成功率（n）
一次置管成功率
二次置管成功率
三次置管成功率 组别
n
n
成功率
n
成功率
n
成功率 PICC组
95.74％ 2 4.25％ 0
CVC组
89．7％ 5 7.35％ 2 2.94％
注: χ2=5.98 P﹥0.05
表2 两组并发症比较（n）
组别 n
静脉炎
穿刺血肿
误入动脉
导管阻塞
导管脱落
气胸
无并发症
PICC组
0
0
CVC组
68注：χ2=26.7 P
表3 两组导管保留时间比较（n）
组别 n
一个月以内
一个月~三个月
三个月以上
PICC组
CVC组
0 注：χ2=19.7 P
2．1 置管成功率
PICC组一次置管成功率为95.74％，二次置管成功率为4.25％；CVC组一次置管为89．7％，二次置管成功率为7.35％，三次置管成功率为2.94％，两组差异无显著性(P>0．05)，但PICC组一次置管成功率高于CVC组一次置管成功率。2．2导管口细菌阳性率
本研究通过对置管后第7天两组导管口分泌物进行细菌培养得出结果为：PICC组导管口细菌培养阳性率12．77％(6／47例)，CVC组10．29％(7／68例)，两组差异无显著性(P>0．05)。2.3 导管阻塞率
本研究将115例接受中心静脉置管的患者进行追踪记录，得出两组导管阻塞率：PICC组10．24％，CVC组14．64％，两组差异无显著性(P>0．05)。2．4 严重并发症发生情况
本研究对该115例患者经行了为期五个月的观察记录，得出结果：CVC组发生导管脱落有10例(14.7％)，误入动脉或发生气胸分别有2例(2．94％)与3例(4.42％)，而PICC组发生导管脱落的仅为3例（6.38％），误入动脉和造成气胸的没有发生，明显低于CVC组，两组差异有显著性(P
本研究对该115例患者进行了为期五个月的观察与记录，并查阅其他文献得出两组导管保留情况为：PICC组导管留置时间30～289天，平均为104天，CVC组为7—56天，平均为28天【5】。3 讨论
以上数据显示：PICC组使用经外周中心静脉置管，使用时间长，感染机率小，一次穿刺成功率高，并发症低。CVC组病人使用经锁骨下中心静脉管穿刺，此管阻塞机率小，感染机率小，但穿刺一次成功率低，且并发症相比较PICC组较高，安全性能相对较小。
原因分析：PICC穿刺选择外周静脉直观看得见且能扪及，所选择的贵要静脉、肘静脉、正中静脉较粗，其周围无重要组织结构，操作创伤小【6】，流程简单，只要掌握静脉穿刺技术的护士便可完成操作，并且安全留置易于护理。国外资料【7】还报道，PICC导管留置时间较长，可留置近两年，特别适用于长期接受化疗的肿瘤患者，临床应用具有较好的安全性，患者常常可在门诊进行一些治疗，降低了医疗费用。而且其导管材料质地是医用高级硅胶材料，导管柔软性强，生物相容性，对人体无刺激，不损伤血管内壁，降低了静脉炎及血栓形成的可能，更不会造成血管壁的穿透，导管滑入长度足够，且有刻度，不易脱出，但管腔相对较细，容易阻塞，可采用缩短肝素钠冲管时间,5-7天冲洗管腔1次,如阻塞，即可用肝素或尿激酶通管，经处理后均可再通【8】；如发生局部静脉炎，可用硫酸镁湿热敷，每日3-5次，每次半小时，2-3d后即可缓解；穿刺点出血追查原因，可能为弹性胶布过于拉长，阻碍手部回流，造成出血，经处理后正常，吸取经验后再无出血发生。
CVC穿刺时因置管部位解剖复杂，穿刺盲目性大，操作难度大，并且周围重要脏器、组织多，且CVC导管较为粗硬，易导致气胸或血气胸，误入动脉造成皮下血肿等严重并发症，其操作仅限于资深医护人员操作，不宜广泛推广。因锁骨下静脉因人而异，深度不一，一般置管长度约为18cm，包括游离于肌肉组织内及放置于血管内长度，导管进入血管内具体长度难以准确把握，放置深度易发生过短及过深，过短容易发生滑出血管外，游离于肌肉组织内，造成药液渗于颈部锁骨下肌肉组织，过深容易刺激心房，发生心律失常【9】，且动脉伴随静脉，穿刺中易误扎入深动脉，发生皮下血肿，且导管虽经缝线固定，但时间长后缝线易自行断裂，病人常因睡眠中不断翻身，局部瘙痒等多种因素不难将其从管腔拉出，造成管身脱出【10】。4 结论
PICC置管和CVC置管保护了患者的上肢血管网，也减少了反复浅静脉穿刺给患者造成的痛苦，尤其是肿瘤化疗和一些慢性病的患者。一些特殊药物因其化学性、酸碱度及高浓度等对血管造成损伤破坏及给患者带来的疼痛是再所难免，科室内输注化疗药物或者是高浓度电解质、静脉营养液的患者，局部疼痛及浅静脉发黑变硬的发生率几乎为100％，单纯的提高护士静脉穿刺技术是无法避免因药物渗透造成血管损伤的，PICC和CVC有效地解决了以上问题，但是相比较而言，PICC使用时间长，感染几率小，穿刺成功率大，并发症发生率低，科室部分护士均能自行穿刺，大大提高了护理工作的效率，节省了人力和时间，同时也是护理技术水平的一大飞跃。对患者来说，其操作过程简单，不需要局部麻醉，不需要缝针，首次穿刺疼痛患者也能够耐受，无需体位限制，病人痛苦相对减少并在置管期间治疗用药是无痛性，患者乐于接受。
参考文献
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