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EICU穿刺技术规范
胸腔穿刺术
（—）适应证
1、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。
2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。
3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。
4、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。
（二）禁忌症
1、穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。
2、有严重出血倾向或大咯血者。
3、病情危重不能耐受者。
（三）并发症及处理
1、气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。
2、出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。
3、咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。
4、心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。
5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，3~4天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿。
腹腔穿刺术
（—）适应证
1、原因不明的腹水，行试验性穿刺抽液检查积液的性质以协助明确病因；
2、大量腹水引起呼吸困难，利尿剂无效者，可用穿刺放液减轻症状；
3、腹腔内给药以达到治疗目的。
（二）禁忌症
1、腹腔粘连、包块。
2、肝性脑病或脑病先兆。
3、包虫病的包囊。
4、巨大卵巢囊肿。
5、严重肠胀气。
6、严重凝血机制障碍者。
7、穿刺点皮肤感染
（三）并发症及处理
1．肝性脑病和电解质紊乱。处理：①术前了解患者有无穿刺的禁忌症。②放液速度不要过快，放液量要控制，一次不要超过3000ml。③出现症状时，停止抽液，按照肝性闹病处理，并维持酸碱、电解质平衡。
2．出血。处理：①术前要复核患者的出凝血时间。②操作的动作要规范，熟悉穿刺点，避开腹部血管。操作中动作要轻柔。
3．感染。处理：严格按照腹腔穿刺的无菌操作。4．损伤周围脏器。处理：同第二点。5．腹膜反应、休克。（头晕、恶心、心悸、气促、脉快、面色苍白，由于腹膜反应，或腹压骤然降低，内脏血管扩张而发生血压下降甚至休克等现象所致）。处理：①注意控制放液的速度。②立即停止操作，并作适当处理（如补液、吸氧、使用肾上腺素等）。
6．麻醉意外。处理：①术前要详细询问患者的药物过敏史，特别是麻醉药。②如若使用普鲁卡因麻醉，术前应该做皮试。③手术时应该备好肾上腺素等抢救药物。
腰椎穿刺术
（—）适应证
诊断性：
1、检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经系统疾病有重要意义。
2、测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。
3、检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。
4、注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。
治疗性：
1、蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，放出有刺激性的脑脊液以缓解头痛等临床症状。
2、鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药等。
（二）禁忌症
1、颅内压明显增高，或已有早期脑疝迹象者；后颅窝占位性病变，尤其是肿瘤者；
2、穿刺点局部皮肤或脊柱有感染者；
3、病情危重处于休克或濒死者；
4、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏者。
（三）并发症及处理
1、头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要是补充液体如生理盐水500~1500ml，或鼓励病人多饮水；多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7天缓解。
2、脑疝：最危险的并发症，多见于颅内压增高或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大孔疝，延髓受压危及生命。处理主要是予脱水剂，停止放液。
3、腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根引起。
4、感染：未严格无菌操作引起。
腰大池引流术
（—）适应证
1、蛛网膜下腔出血。
2、颅内感染。
3、脑脊液漏。
4、颅内病变的显微手术。
5、术后残血引流。
（二）禁忌症
1、有脑疝征象者绝对禁忌。
2、颅内压明显升高者。
3、穿刺部位皮肤或软组织感染。
4、穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏者。
5、全身严重感染、休克或濒于临床休克者。
6、躁动不安不能合作者。
7、高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性受压，出现呼吸麻痹。
8、脑脊液循环通路梗阻原因未去除者。
（三）并发症及处理
1、颅内感染：由于置管时间过长或者操作不正当引起的逆行性感染。有颅内感染迹象时，注意分辨引起感染的原因。在发现腰部穿刺部位有红肿或流分泌物时，应当及时拔除引流管，严格消毒后缝合局部瘘口，然后全身应用抗生素，必要时可以从其他椎间隙穿刺腰大池引流。
2、颅内血肿：由于过快过量引流导致颅内压过低所引起。
3、张力性气颅：主要是由于脑脊液引流速度过快、流量过多，颅内压和大气压之间负压梯度使空气经漏口进入颅内。
4、引流管不通畅：主要原因有引流管打折、位置过深或过浅，以及脑脊液中有碎片组织或蛋白含量过高导致。
5、神经根刺激症状：约1/3病人可有腿部不适或轻度神经根性疼痛，可酌情对症处理，一般在拔管后症状可自行消失。
6、穿刺处脑脊液漏或渗液：由于带管时间长引流管摩擦所致。
中心静脉穿刺术
（—）适应证
1、严重创伤、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。
2、需长期输液或静脉抗生素治疗。
3、全胃肠外营养治疗。
4、需接受大量、快速、输血、补液的病人，利用中心静脉压的测定可随时调节输入量和速度。
5、心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化
6、研究麻醉药或治疗用药对循环系统的作用收集有关资料。
7、经导管安置心脏临时起搏器。
（二）禁忌证
1、一般禁忌证包括穿刺静脉局部感染或血栓形成。
2、相对禁忌证为凝血功能障碍，但这并非绝对禁忌证。
（三）并发症及处理
1、误穿动脉：常见于颈动脉及锁骨下动脉。原因：主要是由于穿刺操作不熟练，解剖结构，吡邻关系不清。处理：a.立即拔针，指压5~10min，否则可发生血肿；b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎。
2、气胸：常见的并发症，大多发生经锁骨下或锁骨下凹切迹穿刺病人。原因：a.操作技术不熟练；b.病人不配合，烦燥不安；c.胸廓畸形。表现：a.一般发生局限气胸，病人可无症状，自行愈合；b.呼吸困难，同侧呼吸音减低，X线确诊。处理：胸膜腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗。
3、气栓：少见，但可致命。原因：a.穿刺置管过程中，只要按操作常规，发生的可能极少；b.导管接头脱开，占气栓发生率的71~93%（100ml空气即可致命）。表现：a.突发呼吸困难；b.右室流出道阻塞，CO下降，缺血、缺氧。诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别；b.心尖部可闻及水轮样杂音；c.超声波检查有助于诊断。处理：a.左侧头低位，通过导管抽吸空气；b.经皮行右室穿刺抽气；c.急诊行体外循环。
4．心包填塞：不常见。原因：a.置管过深；b.导管质地较硬，不光滑，钝园；c.心脏原有病理性改变。表现：a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难；b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低远；c.心超可协助诊治。急救：a.立即中止经深静脉导管注输；b.将CVC输注器的高度降之低于病人心脏水平；c.若经导管吸出的液体很少，病情又未得到改善，考虑行心包穿刺减压。预防：a.选用质软，硬度适当的导管；b.置管不宜过深(12~14cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜；c.防止导管移动，固定确切；d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位。5．感染：原因：a.无菌操作技术；b.病人全身状况，机体抵抗力；c.导管留置时间及无菌护理；d.局部组织损伤、血肿、感染灶；e.输液种类：高营养液。表现：a.出现不能解释的寒战，发热；b.局部压痛和炎症反应；c.白细胞数增高，血培养确诊。处理：确诊后即应拔除导管，并作细菌培养，以利于治疗。
6．神经和淋巴管损伤：原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧, 损伤臂丛神经。表现：上臂由触电样麻木感或酸胀或上臂抽动。处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位。淋巴管损伤：颈内静脉与锁骨下静脉汇合处有胸导管汇入，损伤致乳糜胸。
动脉穿刺置管术
（一）适应症
1、危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。
2、重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。
3、术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。
（二）禁忌证：
1、穿刺部位局部感染者，2、凝血功能障碍者
3、动脉近段梗阻
4、桡动脉穿刺时，侧支循环差者(Allentest试验阳性)；
5、躁动不安无法约束的患者。
（三）并发症及处理
1、远端肢体缺血。原因：血栓形成，血管痉挛，局部包扎过紧等。处理：尽快明确原因，并予相应处理，持续稀肝素冲洗装置可减少栓塞的机会。护理措施：桡动脉置管前行ALLEN试验；避免反复穿刺造成血管壁损伤；选择适当的穿刺针；观察远端手指的颜色及温度；切勿环形包扎或包扎过紧。
2、局部出血血肿。处理：穿刺置管成功后局部压迫止血3-5分钟；穿刺失败及拔管后有效压迫止血，压迫止血应在5min以上。
3、感染。处理：置管过程中应加强无菌技术管理；加强临床监测，若出现高热、寒战，及时寻找感染源；置管时间一般不应超过7天，一旦发现感染迹象，立即拔除导管。
经皮气管切开术
（一）适应症
1、喉阻塞。任何原因引起的3~4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。
2、下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹，咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。
3、颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。
(二)禁忌症
基本同传统气管切开术，小儿禁用。
1、绝对禁忌证（1）气管切开部位存在感染。（2）气管切开部位存在恶性肿瘤。（3）解剖标志难以辨别。
2、相对禁忌证（1）甲状腺增生肥大。（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。（3）出凝血功能障碍。(四)并发症及处理
1、出血：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。患者感胸骨柄处疼痛或痰中带血，一旦发生大出血时，应立即进行气管插管压迫止血。
2、脱管：常因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，呼吸停止。
3、皮下气肿：为气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。当发现皮下气肿时，可用甲紫在气肿边缘画以标记，以利观察进展情况。
4、感染：亦为气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。
5、气管壁溃疡及穿孔：气管切开后套管选择不合适，或置管时间较长，气囊未定时放气减压等原因均可导致。
6、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄：气管切开术的晚期并发症。
