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产科病案质量缺陷与医疗纠纷的防范
作者： 发表时间：2006-07-24.16:06 阅读次数：1497
王永花
病案是医务人员对医疗活动的记录，是医生对病情分析的思维逻辑性、对病情诊断正确性、治疗合理性、异常变化记录的及时性的体现，也是医疗事故、医疗过错界定和责任认定的法律依据I”。《医疗事故处理条例》中明确规定的“病人有复印病历的权利”和《关于民事诉讼证据的若干规定》中“举证责任倒置”的规定，使病案在医疗纠纷中的法律证据的作用愈加凸显出来。而计划生育国策在我国的实施，母婴安全已成为一个主题。已有报导近年来产科的医疗纠纷不断上升，除部分经医疗鉴定属于医疗事故外，大部分非医疗事故的纠纷也因在病案中找到致命的质量缺陷，而导致医院败诉。
1易引起医疗纠纷的病案质量缺陷
1.1病案首页质量缺陷
1.1.1漏诊部分重要诊断如漏诊“脐带绕颈”、“新生儿窒息”等诊断，在新生儿健康出现不良后果时，则易引起医疗纠纷，使病案的法律证据作用站不住脚，因为从病案首页“自然分娩”的诊断看，这就是一例正常分娩的病历。
1.1.2病案首页中部分项目漏填或错填 如患者有某种药物过敏史，按规定应在病历中作特殊标记并记录于病案首页上，但首页“药物过敏”处填的是“无”，易导致患者再次就诊时误用这种药物出现过敏反应而引发医疗纠纷。
1.1.3血型在输血治疗上有重要意义，在亲子关系上更是敏感话题，由于病案首页血型填错，易引发患者对亲子关系置疑和夫妻双方信任危机而导致的医疗纠纷。
1.2病历书写不完整、不及时如关于既往史的描述中，只记录了慢性病史，没有药物过敏史、手术史、输血史等资料的记录。护理记录中只有时间，没有观察病情及护理内容，留下大段的空白。
1.3病历书写不认真，粗疏马虎，内容记录前后矛盾，有时一字之差，导致原意大变，甚至意思相反：如一例剖宫产术首次病程记录中把“清点纱布、器械无误，常规关腹”；写成“清点少布，器械无误，常规关腹”又如一例产钳助产分娩的病历在产后病程中却写成“正常产后第一天”，并把新生儿体重的“3800克”写成“380克”，真是失之毫厘，差之千里；在一例手术病历中，手术记录和术后首次病程记录的术中出血数量不一致，再如一例新生儿病历病程中明确记载“因新生儿颅内出血住院期间不予种卡”但在出院记录上却习惯地写成“种卡于左三角肌”；新生儿性别记录错误更易引起医疗纠纷，如一例在连续的几张新生儿化验单上，有的标的是”XXX之子”有的标的是“XXX之女”，另一例新生儿出院记录中新生儿的性别写的是“女婴外阴，双睾降”；像这些致命的错误常会使院方在医疗官司中直接导致败诉，蒙受“医疗事故”的不白之冤，可以说是“写出来的官司”。
1.4涂改、伪造病历，造成记录内容不真实，导致举证不能的后果。
1.4.1《病历书写基本规范(试行)》中规定：在病历书写过程中出现错别字，应用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖、去除原来字迹。有的医生书写马虎，病历中多处刮痕、涂改痕迹，一旦发生医疗纠纷，该病历就会导致举证不利的后果。
1.4.2病历书写基本规范中规定：人院记录、手术记录、死亡记录、出院记录、转科记录应在24小时内完成，首次病程记录应在8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救完成时间和补记时间。但有的医生对病案书写不及时，超过了规定的书写时间，在补写的过程中仅凭印象，甚至靠臆想来“完善”病历，这样的“完善”无异于“伪造”，使内容失去真实性，有的甚至在病人出院几天后又回来要求复印病历时，·出院记录还未写完，患方常认为是院方在伪造病历，而对病历不予承认。
1.5辅助检查方面的缺陷
1.5.1 重要的辅助检查不完整，标记或记录错误，胡乱粘贴或丢失，造成举证不能如有的输血病历缺经血传播传染病的抗原、抗体的化验，一旦患者在其它环境感染了该种传染病，院方因拿不出证据而不能免责；有的病历中胎心监护结果不完整，有的胎心监护图上将人室试验的NST标记成催产素激惹试验的OCT；有的将妇科病历的病理报告单粘贴人产科无病理的分娩病历中，有的将BH(O)阳性结果标记成阴性，或重要的化验缺结果，这既造成医疗安全隐患，也使医疗纠纷的举证过程中造成院方无法免责。
1.5.2异常化验在病程中五分析，无追踪，无复查如合并内外科疾病的孕产妇，其异常的肝肾功能、血沉化验结果、异常的心电图等检查结果在病历中体现不出来，没有追踪和复查。
1.6病历中患者姓名前后不一致，或音同字不同，或音、字相近，或门诊的产前检查中孕妇姓名与住院分娩的产妇姓名不一致，导致出现医疗纠纷时举证困难的现象。
1.7知情同意方面的缺陷
1.7.1知情同意书签字不规范
1.7.1.1有的手术知情同意书上只有患者及其家属的知情同意签字，没有交待病情医生的签字；
1.7.1.2有的知情同意书患者及家属只签上了自己的姓名，而没有签署对病情的知情和对治疗的同意意见；
1.7.1.3有的患者及家属在知情同意书的意见签署上出现错别字，使原意改变，或导致能反证院方有误：如家属在手术知情同意书上把“了解上述风险、同意手术”写成“了解上诉风险，同意手术”；一例药物流产告知书上，家属把“了解风险，要求流产”写成“了解风险，要求留产”。
1.7.1.4家属在知情同意书上签署的与患者的关系有误，使知情同意的主体发生改变 如一例新生儿的病情告知书上患儿父亲在与患儿关系一栏中本应签“父女”关系，却签成了与产妇的关系“丈夫”，这种缺陷在医疗纠纷中常因经不起法庭质询而导致医院败诉。
1.7.2部分手术、特殊检查、治疗的知情同意签字缺如如剖宫产连带肌瘤剔除的手术知情同意签字，只有对剖宫产的知情同意记录，没有对第二手术的知情同意记录；部分产科行“催产素引产”的病历没有知情同意书，有的围生儿死亡的病历没有尸体解剖的知情同意签字，失去了病案法律证据作用。
1.8打印的报告单，如化验单、B超单等只有检查人的打印姓名，没有手签或当事人印章，导致医疗纠纷出现后，责任人不明确，易出现推诿责任的现象。
2病案质量缺陷的防范对策
2.1加强责任心教育，增强法律意识，依法行医认真学习《医疗事故处理条例》及相关法律、法规、规章制度，使其增强服务意识、风险意识、法律意识和自我保护意识，恪守职业道德，依法行医，依法记录病案，重视病案质量，以减少因病案质量引起的医疗纠纷的发生。
2.2加强病案书写的培训，规范病历书写加强对医学生、实习生、进修生病案书写及产科各种医疗、护理、操作常规的岗前培训，对医务人员进行不定期的培训学习和考核，使每一位医务人员都能掌握产科各种医疗常规并熟练书写病案，保证病案的客观性、及时性、准确性和完整性，减少病案中质量缺陷，预防医疗纠纷的发生。
2.3建立健全病案质控管理体系，制定行之有效的规章制度，加强质量管理，提高病案质量。
2.4加大环节质控力度，确保病案内容真实可靠 环节质控是指对患者住院期间的医疗、护理活动各环节及相关的病案记录的质量进行监控和把关，应由临床医生、护士对自己所作的医疗活动及时记录、及时检查，上级医师、护师对运行中病案质量及时监控，发现问题及时纠正，这样既可及时堵塞漏洞，保证医疗安全，又可提高病案记录的真实性，防止医疗纠纷。
2.5加大奖罚、激励的机制，促进病案质量的提高。
2.6尊重患者和知情同意权，加强医患沟通，认真履行告知义务，完善签字制度。
2.7认真执行实名就医制度，避免一人多名而导致发生纠纷时院方举证困难的现象。
