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管氏《子午流注环周图》临床应用体会
李群 指导 管遵惠
子午流注是传统时间医学思想指导下的针刺方法。广义的子午流注指人身之气血周流、灌注、盛衰皆有定时，狭义的子午流注也即目前所指子午流注法，指以十二经脉肘膝以下的六十六个五腧穴为基础，以《河图》生成数和天地数组合的五门十变理论为依据，利用时间推移的干支变化，来推算所开穴位并施行针灸的一类选穴方法[1]。子午流注理论源于《内经》，成熟于金、元、明，是时间医学理论的运用典范。金代何若愚、阎明广，元窦汉卿、王国瑞，明徐凤、高武、李梴、吴崐，清李学川等，对子午流注的运用各有所长，在实际运用上，按推算开穴时崇干崇支、按时按刻的不同分为纳甲法、纳子法等类型，形成了子午流注的不同支派。由于流派不同，推算方法繁锁，子午流注法常令人望而生畏，给临床应用带来不便。云南省著名中医专家管正斋老医师早年绘制的五环《子午流注环周图》，不仅填充了徐氏子午流注纳甲法中的闭穴，使子午流注针法更臻完善，而且简明实用，易于掌握。笔者多年来跟随管正斋老中医的嫡系传人管遵惠教授，学习运用子午流注环周图治疗中风、痛证等疾病，获益匪浅，体会如下。
一、内容丰富，使用简捷
管氏子午流注环周图包含徐凤《子午流注逐日按时定穴诀》和李梃“夫妻子母互用”之法，使每日每时均有穴可开，扩大了子午流注法的应用范围。具体应用如下：
1、第一环“十干主日”
使用时首先推算出当日天干，然后在第一环“十干主日”处寻到本日天干位置。其中标明十天干配脏腑，即“甲胆乙肝丙小肠，丁心戊胃己脾乡，庚属大肠辛属肺，壬属膀胱癸肾脏”，并从景岳之说“三焦阳火需归丙，包络从阴丁火旁”。
2、第二环“干支定时”
推算出当时干支，从第一环当日天干延伸到第二环“干支定时”处寻到当日当时干支。
3、第三环“腧穴流注”
从第二环当时干支位置延伸到第三环“腧穴流注”相应位置寻到当时所开腧穴，此环据徐氏《子午流注逐日按时定穴诀》内容排列，计60穴。
徐氏开穴法出于所著《针灸大全》，属于纳甲法开穴的范畴，本法按阳进阴退，经生经、穴生穴的原则，逐日按时定穴，被后人广为采纳和运用。
4、第四环“同宗交错”
本环即是在徐氏《子午流注逐日按时定穴诀》无穴可开“闭穴”时采用夫妻穴互用取穴 法，所谓“妻闭针其夫、夫闭针其妻”是为“同宗交错”。在“闭穴”时，36个夫妻穴可互相通用。
所谓夫妻穴：夫代表阳经阳日，妻代表阴经阴日，甲子小周，五日一候，第六日另起甲子，所以甲己、乙庚、丙辛、丁壬、戊癸同宗，阳为夫，阴为妻互用取穴。
5、第五环“母子填充”
本环采取纳子法的“母子穴”填充闭穴，共有24个母子穴，正好弥补了二十四个时辰“闭穴”而无穴可开的不足。
所谓母子穴：即是根据虚则补其母，实则泻其子的原则。以时辰地支为主，据虚实辨证，选择补其母经、母穴或泻其子经、子穴。
二、选穴灵活，配穴精当
在临床具体运用管氏子午流注环周图时，有按时取穴与定时取穴的不同，同时还需辩证配穴。按时取穴是根据患者前来诊治当日当时气血的流注，从环周图上查出应开之穴，即按时刺灸该穴，以调整阴阳气血的偏盛与偏衰，从而发挥治疗作用。
定时取穴则是根据患者的病证，选出最适合治疗此病证的相应穴位，然后查出该穴的开穴时间，约患者在此时前来治疗。如此就能使所开之穴的主治功能与患者的病证相一致，故效果更佳。在此基础上，如遇比较复杂的病情可再结合辨证，精选其他穴位共同施治，使流注用穴和辨证用穴二者结合，则效果更为满意。
三、补虚泻实，强调手法
运用管氏子午流注环周图，还须根据辨证注重补泻之法。具体分二类，一类是开穴时间上迎随补泻的运用，按血气应时而至为盛，血气过时而去为衰来开穴。泄则乘其盛，即经所谓“刺实者，刺其来也”，刺其来迎而夺之，在相应时辰之前一刻（15分钟）进行刺灸；补者随其去，即经所谓“刺虚者，刺其去也”（《灵枢•卫气行》），刺其去随而济之，在相应时辰之后一刻（15分钟）进行刺灸。
一类是针刺手法上注重气血盛衰开阖，以迎随、捻转、提插、徐疾、开阖、呼吸等补泻手法为主。管氏尤其擅长运用源自周易数理的九六补泻法，补法：拇指向前小幅度捻转3或9次，稍停，为一度补法，一般行一度或三度手法；泻法，拇指向后大幅度捻转6次，稍停，为一度泻法，一般行六度或八度手法。
四、运用举例：
例1：管遵惠教授在治疗中风病时，运用管氏子午流注环周图，为我科制定了一套开穴配穴方案，提高了中风病的治疗效果，总有效率92.27%[2]。具体如下：
甲日巳时：开穴商丘，配取尺泽、丰隆；乙日辰时：开穴阳溪、商阳，配取伏兔、足三里；丙日巳时：开穴阴谷、然谷，配取通里；丁日辰时：开穴阳陵泉、侠溪，配取环跳、支沟；戊日巳时：开穴大陵，配取:太冲、百会；己日辰时：开穴支沟，配取八邪、绝骨；庚日辰时：开穴商阳、阳溪，配取足三里、陷谷；辛日未时：开穴太冲、太渊；配取郄门、劳 宫；壬日辰时：开穴侠溪、阳陵泉，配取风池、人中；癸日辰时：开穴中渚、阳池；配取肩髎、光明。
例2：患者张某某，女，48岁，2010年10月16日8：30初诊。主诉：腰部牵及右下肢疼痛5天。5天前因劳累后出现本症，经人搀扶前来就诊，现症见：腰部牵及右下肢疼痛，呈胀刺痛，疼痛持续难忍，并伴有阵发性痉挛样剧痛，行走困难，眠差，纳可，二便尚调。查：腰4-
5、腰5-骶1棘突间压痛，双侧腰肌板滞、压痛，右下肢沿坐骨神经有放射痛。右环跳、风市、承山等穴压痛明显。舌质暗红，舌苔薄白，脉弦涩。CT扫描示：腰4-
5、腰5-骶1椎椎间盘膨出，硬膜囊受压。中医诊断：腰痛病（气滞血瘀，脉络痹阻），病位在足太阳、少阳经及督脉。西医诊断：腰椎间盘突出症，右根性坐骨神经痛。治法：行气活血，疏经通络，手法以泻法为主。查出当日当时干支为己亥日戊辰时，运用管氏子午流注推算盘查得应开穴为支沟，配取同名经环跳、阳陵泉、绝骨，局部取腰阳关、大肠俞、承山，再配四总要穴之委中。经开支沟穴施以泻法后，痉挛样剧痛即消失，再配合上述穴位针刺，留针30分钟，疼痛明显缓解。从图中查得次日庚子日壬午时所开之穴为通谷，第四环同宗交错配委中，与患者病证所在足太阳经相同，故约患者于次日午时即12：00-14：00前来诊治，次日患者诉疼痛大减，无需人搀扶，已能下地走路，仍有跛行。据环周图开穴：通谷、委中，配取：腰阳关、大肠俞、环跳、阳陵泉、承山、绝骨。如是运用管氏子午流注环周图开穴治疗六天后，疼痛消失。
五、结语：
《内经》“气血流注”、“天人相应”、“刺灸逢时”学说，是子午流注法的理论基础。《灵枢·营卫生会》篇言经络“阴阳相贯，如环无端”是气血运行的通道；《灵枢·九针十二原》篇更进一步指出：“五脏五俞，五五二十五俞，六腑六俞，六六三十六俞，经脉十二，络脉十五，凡二十七气，以上下。所出为井，所溜为荥，所注为俞，所行为经，所入为合，二十七气所行，皆在五俞也。”说明五腧穴是人体经络中气血运行灌注的重要场所，此“气血流注”说是子午流注法的理论基础之一。《灵枢•岁露》篇中云：“人与天地相参，与日月相应也”。《素问•宝命全形论》说：“人以天地之气生，四时之法成”，《灵枢•痈疽》篇亦指出：“经脉流行不止，与天同度，与地合纪。”人体气血运行如江海之水，川流不息，其涨落盛衰的节律，与天地日月交变同度，与四时更替同步。此“天人相应”学说是子午流注的重要理论根据，根据气血的盛衰周期按时开穴以调和气血、纠正阴阳之偏盛与偏衰，即可达到防治疾病的目的。《灵枢•卫气行》篇言：“谨候气之所在而刺之，是谓逢时”。这是刺灸逢时说的最早思想来源，该篇具体指出了：“病在于三阳，必候其气在于阳而刺之，病在于三阴，必候其气在阴分而刺之。”后世子午流注法中“阳日阳时开阳穴，阴日阴时开阴穴”的理论即源于此论。由此可见，古代医家已把时间的选择作为取得最佳治疗效果的主要因素。
管老在继承前人的基础上，通过长期临床实践创制了五环子午流注环周图，该图最早发表于1943年由上海大中华书局出版的《子午流注诠释》中，丰富了子午流注理论，拓宽了 子午流注针法的临床运用范围。管氏五环子午流注环周图第三环包含了广为流传的徐氏《子午流注逐日按时定穴诀》的内容，第四环增加了“同宗交错”（又名“刚柔相济”）开穴法。36个“夫妻穴”可以相互通用，在徐氏开穴的基础上，增加了36个时辰的开穴。第五环“母子填充”，采用纳子法的24个“母子穴”来填充闭穴，首次将纳甲法和纳子法联合运用，使子午流注环周图，逐日逐时，均有穴可开。在具体推算时辰时，管氏总结了一系列方法，此处从略，值得一提的是，开穴时必须采用真太阳时。
管氏五环子午流注环周图既丰富了子午流注理论，又拓宽了子午流注针法的临床运用范围。管老还总结了“子午流注针法提高临床疗效五要素”[3]：（1）脏腑经络学说是子午流注针法的理论基础；（2）经络辨证是子午流注针法的主要辨证方法；（3）选择开穴、配穴是运用子午流注针法的关键；（4）恰当的补泻手法是子午流注针法获得疗效的重要条件；（5）子午流注针法既要掌握基本原则，又要灵活运用。“五要素”言简意赅，在临床运用子午流注法时具有较强的指导意义。
现代时间生物学的崛起，给子午流注法这一古老的中医理论提供了科学依据，随着时间医学的发展，通过运用科学方法对子午流注法进行临床验证、整理与提高，子午流注法这一古老而传统的治疗方法，将发挥更大作用。附：管氏子午流注环周图
参考文献：
[1]孙吉山.中国时辰开穴全书[M].上海：上海远东出版社，1997：77.[2]谭保华、徐杰等.子午流注针法治疗中风病220例临床研究[J].云南中医中药杂志，1999；20（1）：5-7.[3]管遵惠.浅论子午注环周图的临床运用[J].云南中医学院学报，1983；2：6-16.
