9月归档病历整改报告由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“病历归档改进”。
9月归档病历整改报告
通过我院病历质量检查专家组从病案室抽查每个管床医师的9月份的归档病历，了解临床科室各级医师病历书写基本规范与管理制度、三级医师查房制度、会诊制度术前讨论制度等医疗质量和医疗安全核心制度的执行情况。经医务科汇总后，发现我科仍存有如下问题，全科通过学习和总结，提出整改：
一、存在的问题：
1、病程记录：1）.首次病程记录病例特点照搬入院记录现病史，未归纳提炼；2）.病情变化未及时记录分析.尿常规提示酮体弱阳性未记录及分析；3）.停病危未记录及分析；4）.停特布他林未记录及分析.生化提示高钾血症等异常结果未分析及处理；5).首次病程记录鉴别诊断分析讨论不够；6).患者以发热为主要症状，但病程中对发热性质描述欠详；7).用药欠合理，病程中使用溴己新，但患儿无咳嗽、无下呼吸道感染等。
2、入院记录：1）.现病史中未记录发病天数；2）.未描述以何种病收入科；3).既往史中未描述输血及血液制品史,未描述输血或血液制品史；4).现病史中重要阴性症状描述欠详细。
3、上级医师查房记录：上级医师查房记录雷同，分析欠详细。
4、出院（死亡）记录：出院医嘱欠详细，诊疗经过描述欠详。
5、辅助检查：入院48小时无尿常规
6、医嘱及病历书写：1）.病历排序颠倒；2）.医学术语不规范。
7、出院（死亡）记录：出院带药欠详细。二，原因分析：
1、病历书写规范和要求的掌握、应用不够熟练：如：化验结果异常应有分析及处理记录，用药要有相应的分析记录，现病史和既往史中应包含的要素等。
2、所管理病人不够细致、耐心：病人主要或重点观察的症状、体征及化验结果未能及时记录及分析。病历出现复制、黏贴，且未能仔细听或理解上级医师查房。
3、疾病的基础理论知识掌握还不够扎实。
三、整改措施：
1、继续《病历书写规范》的学习，若有实习同学书写的病历，带教老师应仔细检查（目前出现管床医师总是依赖上级医生检查）。
2、掌握各项核心制度的内容及运用。
3、加强责任心，加强所管理疾病的理论知识的学习。儿科三病区 2017年1月20日
