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慢性病患者随访培训资料
慢性病考核指标
一、居民健康档案：
1、规范化电子建档率=本考核年度末居民的规范化电子建档人数/辖区内常住居民数×100%）。要求≥99%。
2、健康档案合格率=填写合格、核对真实的档案份数/ 抽查健康档案总份数×100%）要求≥99%
二、老年人管理
1、老年居民健康管理率=接受健康管理的65岁及以上居民数/年内辖区户籍人数9%）。在电脑中统计体检人数。
要求≥90%
2、健康体检表完整率=完整、真实的体检表数/抽查体检表。
要求≥99%
抽查已管理的10份健康体检表，查看资料的完整性，体检内容是否符合要求。
三、高血压管理
1、高血压筛查人数≥2000人/万居民·年，抽查门诊登记本100人次算筛查登记率，乘门诊量。再推算筛查率。
2、高血压患者健康管理率= 年内随访或体检最多高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%）
要求≥50%
辖区内高血压患病总人数推算:成年常住人口数（常住人口× 70%）×患病率15.52%
3、规范管理率=规范管理人数/ 管理人数（4次随访及体检中最小数/随访及体检中最大数×100%）
要求 ≥70%
4、血压控制率=抽查最近一次随访血压达标人数/抽查人数×100%。要求 ≥50%
四、糖尿病管理
1、健康管理率= 年内随访或体检最多糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100% 要求≥50%
2、规范管理率=规范管理人数/ 管理人数（4次随访及体检中最小数/随访及体检中最大数×100%）要求 ≥70%
3、血糖控制率=抽查最近一次随访血糖达标人数/抽查人数×100%
要求 ≥50%
辖区内糖尿病患病总人数推算:成年常住人口数（常住人口× 70%）×患病率4.02%。
五、重性精神病患者管理
1、管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数（辖区内/15岁及以上人口总数×当地患病率1%）×100%，要求 ≥50%
15岁及以上人口=户籍人口×75%
2、规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%）要求 ≥70%
慢性病患者随访
