《半月谈》第21期,专题医改之转诊难由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“第21期半月谈半月评论”。
百姓看病难，既是重大民生问题，也是社会热点问题。因此，新医改的重大举措与改革进程格外引人注目。然而，医改政策与措施出台了不少，但是百姓看病难问题并没有多大缓解，在部分大城市的大医院甚至还有加重的趋势。在初诊的基础上，推进并完善三级转诊是新医改的一项重要内容，也是缓解百姓看病难的治本之策。三级转诊制度落实得好，不仅可以使有限的优质医疗资源被优化利用，而且可以保障患者医得其所。然而，三级转诊制度设计在现实中只是“看上去很美”落实起来并不顺当甚至阻力重重。
2010年9月23日，记者来到位于北京市西城区的北京协和医院西院。恰逢北京警方联合卫生部门开展打击号贩子行动，以往在专家出诊前一站就围上一堆号贩子的情景不见了。门诊楼门口两侧台阶上依次队满了各种占位置的物品。然而，在百度“协和医院吧”里，“代挂协和医院专家号131xxxxxxxx”“为您跑腿，替您挂号”等字样的帖子却几乎占据了整个页面。以唐福林教授的专家号为例，医院的普通号是14元，特需号是300元，而被号贩子炒到了3000元。大量号贩子派人排队，让真正患者挂号更是难上加难了，买号就是最后无奈的选择了。
“其实，我看过的病人里，有十分之一完全没必要跑这么老远，费这么大气力到学和医院看病的。”唐福林教授说，曾经有病人抱怨，说自己大老远来的，排好几天队，花300块钱挂了个特需号，你也不给我好好捏一捏、敲一敲，几句话就给看完了。其实，这是因为他没有发生器质性病变，主要是心理因素在作怪。针对这种情况，唐教授有如下几点建议：第一，建立远程诊疗机制。首先医生可以通过网络或者电视，对患者进行初步的诊疗，经过初诊，确认有必要到医院来看病的再来。有些复诊也可以通过远程诊疗完成，免去患者舟车劳顿，还可以节省一笔费用。第二，大医院要与社区医院及专科医院建立联系，大医院的知名专家应定期到社区和专科医院坐诊，为病人看病，并指导设区医生提高专业技术水平。第三，建立健全转诊机制。现在大医院的医疗资源都非常紧张，有些患者的病不必在大医院就诊，或者需要在其他医院进行诊治，就应该通过转诊机制转向设区或专科医院。第四，老教授对年轻医生实行传帮带，年轻医生应该是主力。他认为，年轻人思维敏捷，知识更新快，水平并不逊于老专家。应该首先由他们进行诊断，实在疑难的病症再由老专家进行诊疗。这有利于年轻医生的成长，更有利于医疗资源的合理利用。
当前，我国医疗机构面临的现状是患者就诊都奔大医院，导致大医院不堪重负，而基层医院则冷冷清清，其人员、设备闲置，资源浪费。百姓看病难，主要表现在到拥有优质医疗资源的大医院看病难。为了保障优质医疗资源合理利用，同时又保障患者医得其所，医改涉及解决方案是推行三级转诊制。转诊制度落实难是百姓看病背后的重要原因。
所谓三级转诊，就是由家庭医生或社区医疗中心初诊或者抢救，需要进一步检查以确诊或治疗的患者转入二级医疗机构；二级医疗机构再根据病人的病情及医疗需要，将其转入三级医疗机构，通过充分发挥与居民贴心的家庭医生的专长，根据病情对患者分流，使患者医得其所地利用医疗卫生资源，降低医疗费用。三级转诊制度是新医改方案的三大基石之一，其主旨就在于引导患者就近治疗，缓解看病难题。由于目前我国家庭医生制度不健全，实践中，三级转诊往往表现为双向转诊，即二级医院与三级医院之间互相转诊。记者在采访中了解到，只要双向转诊实施的好，就能缓解百姓看病难。
成都市卫生局局长杨小广介绍说，在一些签约社区和医院，在社区就诊的患者如需转诊到大医院，可以通过“绿色通道”优先就诊，康复阶段再转回基层医疗机构进行康复治疗，实现“双向转诊”。三级医院和二级医院间互认检查结果，减少重复检查，并确保诊疗的连续性。此外，设区医院的患者可以提前预约该辖区内三级医院的专家号，一经挂号就纳入整体诊治体系，享受同质医疗服务。
然而，在全国来看，真正能够有效实现转诊的地方不多。特别是在大城市，大小医院的门诊状况呈现出冰火两重天的局面。仅以北京市为例。北京市石景山区同心医院是一家一级
综合医院，是北京市基本医疗保险定点医疗机构，院内设内、外、中医、五官等科室20余个，属民营非营利性医疗机构。斜对面是一大片居民区。按照小病在设区，大病进医院的原则，这座位于居民区对面的医院应该有不少居民来看病的。但是11月2日上午，记者在医院内走了一圈之后发现，挂号处没有人排队，走廊也没有就诊的患者。这种现象并非个别，甚至在二级医院和一些不知名的三级医院也是如此。与小医院的冷清形成强烈对比，大医院门诊挂号大厅几乎水泄不通。就在去同心医院的前几天，记者在三〇一医院看到，挂号大厅人声鼎沸，排队挂号的患者把宽敞的挂号大厅挤得只留下一条能通过一人的狭窄通道。
基层医院缘何不被信任
“患者都倾向于到具有优质医疗资源的大医院就诊，改变人们固有的就医习惯、思维方式需要一个过程。”成都市卫生局杨小广说，通过价格杠杆、政策措施引导市民有头疼脑热的小病在社区医院首诊是个良方。最为重要的是，社区医院要有高水平的医生作为保证，苦练内功提高医疗水平，这样才能吸引更多的患者前来就诊。
“曾经有一位患了淋巴瘤的病人在省立医院动了手术，之后回到当地医院治疗，过了一阵子回到我这儿复查时，病情恶化的很快，我一看当地医院的处方，化疗药物的剂量连标准剂量的一半都不到。”安徽省立医院肿瘤科主任医师胡长路回忆说。
安徽省医科大学卫生管理学院杨金侠认为，三级转诊的薄弱环节在基层，而解决这一问题的根本是加大人才培养力度。她介绍，英美等发达国家爱有很多服务于社区和基层的全科医生，一名医学院毕业的学生，首先要以全科医生的身份去基层服务若干年，然后才有资格考取专科医生执照，进入大医院工作。而目前我国医学院培养的都是专科医生，上世纪90年代首都医科大学曾经招收过全科医生专业的学生，但是毕业之后他们并没有下到基层，究其原因就是基层医生的待遇差，工资低，工作环境艰苦，晋升机会少。因此，目前我国的基层医疗服务主要由低水平的助理医师或乡村医生承担。
专家建议，加强基层医疗服务力量建设已成当务之急。与此同时，引导群众树立“小病不出社区”的科学就医观，使“首诊制”在制度和机制上得到保证在国外，到大医院看病的人都是从社区卫生服务机构转诊过去的。这种社区医疗机构的“首诊制”起到了合理分配医疗资源的作用，我国应该多加借鉴。
医保不配套对转诊形成制约
《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出：“发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用。将社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围，引导参保职工到社区就诊。”
然而这项工作进行的并不好。
同时，医保还存在由于统筹层次低，使患者难以转诊的问题。“我们的医保只能在当地几个定点医院用，要想转诊，真的很难。没有转诊单，出院回去后社保中心就不给报销。城镇居民医保的一卡通在异地转诊行不通啊！同一个病房的农村病友都可以带着新农合来大医院报销，我们怎么就不行呢？”安徽省安庆市市民丁岳心里充满了疑问。
事实上，因医保报销问题而转诊受限的情况不在少数。安徽省立医院医政专家告诉记者，由于新农合基金是由卫生部门统一管理，有统一的支付平台，目前省立医院异地报销的新农合病人已接近70%；而城镇居民基本医疗保险由各地社保局管理，各地自行统筹，政策差异和筹资水平都不同，支付平台仅在合肥等少数几个区城内实行，前来申请异地报销的城镇居民寥寥无几。
利益分配机制缺失掣肘转诊
网友“魔域情尸”说，他们医院曾经从一起交通事故中拉回一名严重外伤的病人，“按照我院人员和仪器的配置是无法处理这样严重外伤的，本着对生命负责的精神，我认为应该及时转入上级医院治疗。可是，医院也要生存啊，所以医院硬是压住不准转诊，而是从别处
请来相关专家在我院进行了手术”手术做得非常成功，但当严重的术后并发症袭来的时候，“我院病区的医护人员惊恐万状，束手无策，医院这才同意转入上级医院治疗。然而，患者还是死在转院途中，终年24岁。”从记者调查的情况看，双向转真的医院之间利益分配机制缺失，确实是转诊制度运行不畅的一个深层次原因。
“在政府财政拨款有限内部经济指标考核压力下，医院角色很容易发生扭曲。”一位基层医务人员对记者坦言，目前我国尚未对转诊指标进行量化分级，什么病症、什么时候该上转还是下转都没有详细确定，全靠医院自己掌握。在这种情况下受经济利益驱使，如果医院病床闲置，又怎么会主动给病人转院？
巴西和印度怎样为病人转诊
巴西和印度是近些年来经济稳步发展的新兴国家，与各自国内庞大的人口数量相比，医疗资源还是相当有限。贫富差距拉大，城乡差距明显，使得普通百姓看病也成为一大难题。为解决这一问题，巴西从1988年开始建立面向全民的“统一医疗体系”，印度则通过政策鼓励私营资本向基层医疗需求倾斜，这些举措为推动医疗资源合理利用起到了很大的作用。
巴西：分区分级双向转诊
记者在巴西圣保罗机场碰到过一个活泼可爱的土著小女孩埃琳娜，她住在亚马孙州一个偏僻的农场，家庭贫困。因为经常晕倒，她到离农场近百公里的社区医院看了几次，但都没看出什么名堂。社区医院决定让她转院到市镇医院就诊，经过三次复诊，医生诊断她患有心脏病，经过治疗仍不见好转。市镇医院经转诊中心把埃琳娜转到州立医院，州立医院很快确诊她患的是先天性心脏病，右心瓣畸形，由于病情比较特殊，建议她转院到圣保罗的圣安娜心脏中心。鉴于有三级医院看病的病历，圣安娜医院5天后就对她进行了手术，两个星期后就痊愈出院了。这便是巴西从1988年开始实行的“统一医疗体系”。
这个体系由全国所有的公立卫生站、医院、大学医院、实验室、制药厂、血库、医疗科研机构，以及公共卫生管理部门聘用的私立医疗机构组成，由卫生部、州卫生厅和市卫生局统一领导。体系规定联邦、州和市三级政府共同承担保障公民健康的责任，特别要加强市政府在医疗卫生管理方面的职能。同时，各级政府都建立有公民代表参加的医疗卫生委员会，参与医疗卫生政策的制定，对实施情况进行监督。
“分区分级”是“统一医疗体系”实行的治疗原则。居民看病必须先到所在社区的卫生站，如果医治不好，再根据病情分级转向设备和医生水平较高的二级医院、三级医院。同样，为了有效利用大医院的医疗资源，对不再需要在大医院住院的病人，大医院在确定治疗方案后，经过转诊中心再让病人回到社区，由社区医院医生按大医院医嘱实施治疗。
“分区”原则的好处是便于医疗机构随时了解当地居民的健康状况，及时防治传染病和流行病，控制病源，开展健康教育。“分级”的好处是可以合理配置人力和医疗设备，节约开支，避免患者不管病大病小都到大医院就诊。
经过多年苦心经营，如今“统一医疗体系”已覆盖巴西90%的人口。
[提要] 巴西和印度是近些年来经济稳步发展的新兴国家，与各自国内庞大的人口数量相比，医疗资源还是相当有限。为规范操作，巴西还在每个城市设立了转诊中心，直属当地卫生局，人员编制和财务支出全由卫生局负责管理。
印度：发展基层私营医院
在印度，私营医疗机构占到医疗机构总数的80%。一些私营的医疗机构创造了连锁社区医院等形式，既改善了基层社区医院的质量，也部分地方便了内部转诊。
为了让6亿尚未享受医疗保险的农民也获得医疗服务，印度最大的连锁医院阿波罗医院正积极开展“阿波罗抵达计划”。该计划主要包括三项内容：一是在农村地区推广自己的医疗保险，农民只需缴纳不到10美元，即可获得阿波罗医院高端医疗服务；二是利用IT技术开展远程治疗；三是在二、三线城市设立医疗站。
医院创始人普拉达普・雷迪认为，在偏远地区铺设医疗网点可以为病人减少一半费用。目前，这样的医疗站已有7个，未来18到24个月内将再添25个，最终实现每个地区首府都有一个阿波罗医疗站。医院发言人还说，该计划如果成功，将向其他医院推广。
美国哥伦比亚亚洲公司崇尚“麦当劳式”服务理念：省钱、高效、统一。它目前已在印度二、三线城市建有十多家连锁社区医院，并有意进一步拓展市场。社区医院隶属于一家核心医院，遇到病情较为复杂的患者，可以通过转诊，到核心医院接受治疗。
各社区医院拥有完备的综合医疗信息技术系统，所有病例和实验数据均数字化存档，向连锁医院所有医生开放。这种联网式管理模式，不仅提高了治疗效果，而且把治疗成本降低了15%到20%。
发展社区医院 规范就诊流程
要推进转诊制度的实施，就需要发展基层医院，优化医疗资源配置，包括医生与医疗器械分配；也需要设立转诊中心，规范转诊流程，对医院接诊实行严格监督。
在巴西，由于卫生部在拨款时重点照顾社区医院的资金投入，因此巴西社区公立医院也有较先进的医疗设备。同时，卫生部规定，医学院本科毕业生要在农村或边远地区服务2年以上，才能到城市医院就职或开私人诊所。因此，在农村或边远地区也有大量医学院本科毕业的医生。为避免患者在大医院就诊的拥挤，巴西政府还为低收入者设立了带有福利性质的“大众药店”，患者只需用医院处方便可在药店内买到比市场价便宜一半以上的药品。
在印度，不少地方的健康管理研究学会利用已有医疗网点，开展流动医
疗服务，从公立医院派遣医务人员送医下乡。一些私营医院也会将医生下放到社区医院锻炼，积累诊断经验。美国哥伦比亚亚洲公司在印度建立的10多家社区医院中，基本没有“名医”，但全部850名医生都训练有素，其中1/4有海外工作经验。印度海德拉巴有一个名叫“生命之春”的连锁医院，专门帮人接生。在这里剖腹产的费用只相当于大型私立医院收费的1/5。医院通过各种服务手段吸引病人以实现规模效益，每周收治22名到27名病人，是其他私人诊所的5倍。由于手术做得多，医生的经验更加丰富。
除了加强社区医院建设，规范就诊流程同样重要。在巴西，社区卫生服务站首先要提供首诊和急诊服务，承担常见病、多发病治疗任务，对老年人慢性疾病进行随访治疗和分发药品。其次要提供临床观察和转诊服务。对于病情较为严重的病人，社区卫生服务站要及时报告给转诊办公室，由转诊办公室联系并安排适当的上级医院就诊。没有下级医院的转院证明，上级医院概不接诊。为了减轻大医院的压力，病人转院后，如果大医院认为该病人能够在下级医院和社区卫生机构治疗，可以把病人退回到下级医院或社区；或者由大医院的医生到社区兼职管理病人，以减少病人在大医院的住院时间。对于临时转不走的病人，留在社区卫生服务站进行临床观察治疗。对于一些类似于糖尿病患者的病人，在大医院确定治疗方案后，回到社区医院进行治疗时，医生还会经常到社区指导患者。
为规范操作，巴西还在每个城市设立了转诊中心，直属当地卫生局，人员编制和财务支出全由卫生局负责管理。需要转诊的病人，由转诊中心派出救护车送到转诊中心确定的上一级医院，对危重病人，转诊中心通知上级医院派医生、护士和救护车来社区医院接病人。严格的就医流程和转诊制度使巴西的卫生资源得到了充分、合理的利用，避免了病人到处求医而不得要领的问题。
此外，实现患者与医护人员信息资源的共享也为双向转诊的实现提供了便利。巴西卫生部1999年开始引进信息技术，建立市、地区、州和联邦四级计算机网络。患者原来的纸质医疗卡改换成名为“全国医疗卡” 的磁卡。通过这套系统，卫生主管部门可以准确了解各地和各医院接诊的病人数量，药品的使用和需求，每个医生的业务水平和工作量，以便更合理地分配资金、采购药品和培训医务人员。
