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2015年6~8月份医保情况通报
2015年6~8月城镇职工医保出院 7641人次，城镇居民医保出院10691人次。部分科室在管理、用药、检查、服务等环节未能完全按医保规定执行，导致不合理费用的发生，现通报如下：
一、城镇职工和城镇居民医保情况： 1.不合理费用
2015年6~8月发生不合理费用730例，其中因超说明书用药发生扣费304例，如尖吻蝮蛇血凝酶按说明书规定为单次术前预防性止血药物，术后多次给药止血为不合理用药。因使用限病种药物发生扣费104例，如转化糖适用于需要非口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治疗；唑来膦酸注射液限重度骨质疏松骨折、癌症骨转移和工伤保险。因收费问题发生扣费189例，如新生儿科未做动静脉置管术，收动静脉置管护理问题；腹腔镜手术无需术后中换药qd，既不符合中换药收费标准，也不能体现腹腔镜手术优点。因过度检查发生扣费76例，如男性肿瘤标志物八项、女性肿瘤标志物九项等都属于过度检查。（各科室发生不合理费用例数见附表）
2．职工医保部分病种限额包干控费情况
根据协议要求，社保中心对尿毒症透析治疗和器官移植（肾移植）抗排异治疗采取“定额包干，超支不补，结余奖励，个人负担固定”的结算办法，每月结算，超结算定额的统筹支付费用当月扣除，低于结算定额标准的当月奖励。
2014年度尿毒症透析治疗和肾移植抗排异治疗的费用超支较大，医保办与相关科室协商并制定整改措施。从新的医疗年度开始，将费用情况每月整理并下发给各相关科室，及时与科室沟通分析，督促并协助科室进行费用控制，取得了较好成效.图1 尿毒症透析治疗和肾移植抗排异治疗病人的费用超支情况（单位：万元）
20.0015.0010.00尿毒症透析包干治疗器官移植（肾移植）5.000.001月-5.002月3月4月5月6月7月8月9月
二、需要注意的问题：
1．收治非疾病住院的参保人员时，首诊医师要将患者或家属所陈述的外伤原因及经过作为第一手资料在首次病程记录及病历中真实、具体、详尽地记录,把好初审关，不可写“因外伤后***、或不慎外伤”等，否则因描述含糊不清导致未按规定联网所发生的费用由责任医师承担。
2．参保人员住院期间应随身携带社保卡和身份证备查，一次住院期间，两次检查参保病人不在床且无请假条、社保卡或身份证未带的，社保中心不予支付住院费用。请各科室认真核对患者相关信息，杜绝冒名顶替情况，如核对不符，应及时通知医保办公室进行复查。
3．社保中心将对定点医疗机构医用耗材、试剂、药品等进行抽查，希望各科室认真对待，做到出入库数量、费用与实际使用收费相符。
希望各科室加强管理，对医保工作中出现的问题做到早发现、早纠正，杜绝不合理情况的发生。
附：2015年5~7月居民、6~8月职工医保不合理费用情况
医疗部医保
2015.10.15
