病历问题由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“胸痹病历范本”。
病历问题： 内一科：
1、心电图无患者信息，无临床医生签字。
2、无生育史标题。
3、首页中门急诊诊断与住院通知单诊断不一致。内二科：
1、首页中病历质量不填写。
2、无换床医嘱。
3、无出院前一天病程。
4、未按护理分别书写病程记录。
5、辅助检查结果未在病程中分析记录。
6、男性患者婚姻史处应书写为婚育史。
7、科内未质控，都是100分。神经内科：
1、男性患者婚姻史处应书写为婚育史。
2、心电图无临床医生签字。
3、无随访内容
4、住院通知单填写不全。
5、既往疾病未加“”。
6、有创操作未在病程中记录。
7、授权委托书填写不全。疼痛康复科：
1、入院情况、诊疗经过记录不全面。
2、住院通知单填写不全。
3、出院前一天病程记录不完善。
4、入院时间、生命体征医护不一致。
5、出院医嘱中无随访内容。
6、辅助检查有医嘱无报告单或未在病程中分析记录。
7、同一时间段医嘱开具不规范，应先口服，再肌注，后静滴。
8、补充诊断病程中无记录。
9、科内未质控，都是100分。普外科：
1、无换床医嘱。
2、无随访内容。
3、未按照护理级别书写病程记录。
4、男性患者婚姻史应书写为婚育史。
5、出院未拆线患者 首页中切口愈合等级处填“其他”
6、注意再次或多次入院记录的书写。
7、对患者进行的操作未在首页中显示。
8、家族史记录简单。
9、科内未质控，都是100分。胸外科：
1、授权委托书填写不全。
2、辅助检查有医嘱，无报告单。
3、无换床医嘱。
4、诊疗计划不具体。
5、既往疾病前未加“”。
6、麻醉记录单中无接班医师签字。
7、未按照护理级别书写病程记录。
8、个别疾病无编码。
9、鉴别诊断简略。
10、科内未质控，都是100分。泌尿外科：
1、婚育史中适龄结婚不规范。
2、授权委托书填写不全。
3、入院记录中辅助检查书写不规范。
4、出院医嘱中无随访内容。
5、无换床医嘱。
6、科内未质控，都是100分。重症医学科：
1、局部麻醉患者麻醉方式处应填写“—”。
2、无术后连续三天内上级医师查房记录。
3、麻醉记录单中无接班医师签名。
4、授权委托书、住院通知书填写不全。
5、手术风险评估表填写不全。
6、出院医嘱有缺陷。
7、诊疗计划书写不规范。
8、辅助检查结果病程中无分析记录。
9、心电图无患者信息，无临床医生签名。
10、男性患者婚姻史应书写为婚育史。
11、医护出院时间不一致。
12、既往疾病前未加“”。
13、科内未质控，都是100分。骨外科：
1、病历无质控表。
2、病历质量、质控日期未填写。
3、未死亡患者尸检处不用填写。
4、诊疗经过不全面。
5、麻醉记录单、手术风险评估表无接班、手术医师签名。
6、手术病历首页中无手术信息。
7、住院通知单填写不全。
8、辅助检查有医嘱无报告单。
9、心电图无医师签名。
10、家族史简略。
11、无大型检查知情同意书。
12、医嘱漏签字或未签字。儿科：
1、上级医师病程漏签名。
2、同一时间段医嘱的开具顺序错误。
3、医嘱漏签名。
4、辅助检查结果有医嘱无报告单。急诊科：
1、出院医嘱无随访内容。
2、入院情况书写不全面。
3、授权委托书填写不全。
4、上级医师查房无教育指导意见。
5、多个诊断时诊断依据需单独列出。
6、辅助检查结果病程中无分析意见。
7、科内无质控，都是100分。眼科：
1、离院方式前后不符。
2、住院通知单填写不全。
3、诊疗计划、诊疗经过不具体。
4、麻醉记录单、手术安全核查单无接班医师、手术医师签名。
5、未死亡患者尸检处不用填写。
6、心电图无临床医师签名。
7、科内未质控，全是100分。产二科：
1、切口愈合等级填写错误。
2、疾病入院病情处填写有误。
3、医嘱中医师漏签字。
4、住院通知单填写不全。产一科：
1、住院通知单填写不全。
2、诊疗经过记录不全面。
3、心电图无临床医生签名。
4、医嘱漏签字。
5、首页无操作信息。妇科：
1、输血病历无输血知情同意书。
2、患者出院未拆线切口愈合等级填写错误。
3、出院前一天病程书写简单。
4、科内未质控，都是100分。
