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《七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法》业经2008年6月3日市人民政府第五次常务会议讨论通过，现予公布，自2008年7月1日起施行。
市长
二○○八年六月二十六日
七台河市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章
总
则
第一条
为进一步建立和完善本市基本医疗保险制度，保障城镇居民基本医疗，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案的通知》（黑政发〔2007〕78号）的有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条
本办法适用于本市行政区域内有城镇户籍的不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的人员。参保人员分为成年居民和学生、儿童两类。第三条
建立本市城镇居民基本医疗保险制度应遵循自愿公平与效率相结合、权利与义务相对等、保障水平与社会生产力发展水平相适应以及与城镇职工基本医疗保险制度相衔接原则；基本医疗保险基金使用遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”原则。
第四条
市劳动保障行政主管部门主管本市城镇居民基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。
勃利县劳动保障行政主管部门主管辖区城镇居民基本医疗保险工作。
市、县劳动保障行政主管部门的医疗保险经办机构负责办理居民医疗保险事务。各区、县人民政府，劳动保障局、街道办事处、社区劳动保障工作站按相关规定，负责办理辖区内城镇居民基本医疗保险参保登记、数据录入、医疗保险费代收代缴、办理医疗保险证（卡）及政策宣传和咨询等工作。市、县发展改革、财政、物价、审计、民政、卫生、教育、食品和药品监督、公安等有关部门和组织，按照各自职责协同实施本办法。第二章
缴费和补助标准
第五条
2008年，成年居民每人缴纳基本医疗保险费210元,学生、儿童每人缴纳基本医疗保险费110元。
第六条
2008年，各级财政对成年居民每人补助医疗保险费80元（个人承担130元）；对特困居民每人补助168元（个人承担42元）。对学生、儿童每人补助80元（个人承担30元）；对低保对象家庭或重度残疾的学生、儿童每人补助95元（个人承担15元）。
第七条
有条件的用人单位对职工家属参保也要给予适当补助，具体补助标准由用人单位按有关规定确定。
第八条
个人缴费和单位补助资金享受国家制定的税收鼓励政策。第三章
登记缴费
第九条
符合参保条件的城镇居民,以户为单位凭本人的居民身份证、户口簿按属地管理原则，到户籍所在地社区劳动保障工作站办理参保登记和缴费手续；学生以学校为单位，将学生纳入城镇居民基本医疗保险。
第十条
参保居民从2008年7月1日起缴费的，从缴费当月起享受城镇居民基本医疗保险待遇；连续缴费险龄达五年以上的，住院费报销的个人自付比例按不同等级医疗机构的标准下调10%。
第十一条
城镇居民参保后每年应按规定办理续保登记缴费手续。参保后中断缴费的,应在下一年度缴费期内办理续保手续,续保时必须由个人全额补缴中断期应缴纳的医疗保险费。
中断缴费期间发生的医疗费用,城镇居民基本医疗保险基金不予支付。第十二条
城镇居民实现稳定就业后应按城镇职工基本医疗保险制度规定转入城镇职工基本医疗保险。第四章 医疗保险保障
第十三条
参保城镇居民在一个结算年度内发生的符合支付范围的住院、门诊特病费用,由医疗保险经办机构从基本医疗保险基金中按一定比例予以支付,年度内每人医疗保险金累计最高支付限额为22000元。最高支付限额以外的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。同时设立起付标准和门诊特病最高支付限额。
（一）住院治疗。参保居民在定点医院发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由个人承担一定的数额，称为医疗费用起付标准。超过起付标准的部分，由医疗保险基金和个人共同负担。起付标准按医疗机构的不同级别分别设为：
1、二级及二级以上医院当年首次住院起付标准为400元，第二次为300元，第三次以后均为200元，起付标准以上部分个人负担比例为35%。
2、一级医院及社区服务中心医疗费用起付标准均为100元，起付标准以上部分个人负担比例为20%。
（二）门诊特病。下列特殊疾病基本医疗保险金每人每年最高支付限额为10000元。
1、尿毒症血腹透析；
2、肝肾脏移植手术及术后服用抗排药；
3、血友病（特指学生儿童，成年居民不含在内）。
第十四条
异地安置、长期异地居住参保居民的住院医疗费用按转院结算办法执行。
第十五条
下列检查、用药发生的医疗费用先有个人支付一定比例后，再按以下办法报销：
1、（CT）、（ECT）、彩色B超、核磁共振等高新技术特殊检查，单项检查费在100元以上的检查费用；安装国产普及型人工器官、心脏起博器、震波碎石、血液透析、器官移植的医疗费用；国产或进口贵重药品，最小制剂规格（支、丸、片、粒、包、瓶）单价在100元以上的费用，个人负担20%。
2、乙类药品费用个人负担10%。
第十六条
城镇居民基本医疗保险基金的支付范围,按国家、省、市城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围和支付标准》等有关规定执行。
第十七条
参加基本医疗保险城镇居民有下列情形之一发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀导致受伤害或死亡的；
（二）在港、澳、台及在国外期间的；
（三）受工伤和生育的；
（四）整形、美容手术的；
（五）发生意外伤害、交通事故、医疗事故、药事事故发生的；
（六）其他情形发生的不符合城镇职工基本医疗保险政策规定支付范围的医疗费用。
第十八条
参保居民外出期间，在异地急诊住院必须在入院后48小时内由家属或委托人到本市医疗保险经办机构办理急诊手续，住院结束后凭急诊医疗费用有效单据和病历复印件、急诊相关手续按转院结算办法报销。未在规定时间内登记办理手续者，发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。第五章
医疗保险费用结算和医疗服务管理
第十九条
参保居民患病住院，须严格执行逐级转诊制度，凭定点医疗机构诊断意见和医保卡、处方本、身份证及复印件到定点医院相关科室办理入院审批手续，并向定点医疗机构预交一定额度的住院预付金，同时，定点医院将患者相关信息录入医保管理系统，以便由医保经办机构通过网上审批。未经审批发生的住院费用医疗保险基金不予支付。医疗终结后，参保患者应报销的医疗费用由医院先行垫付，然后医院凭医疗费用收据、复式处方、费用清单和出院小结证明等按月到医疗保险经办机构审核报销。
第二十条
医疗保险经办机构对定点医疗单位实行“总量控制、定额管理”的办法，按病种结算医疗保险金。
第二十一条
城镇居民基本医疗保险实行定点医疗并建立定点资格年检制度。每年由劳动保障行政主管部门对已定点的医疗机构进行考评审定。审定合格的签订服务合同，不合格的取消定点资格。
第二十二条
市（县）劳动保障行政主管部门会同卫生行政主管部门成立城镇居民基本医疗保险专家委员会（由上述部门分管领导和定点医疗机构专家组成），具体负责城镇居民医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。
第二十三条
各定点医疗机构必须成立由2至3人组成的医疗保险管理办公室，明确专人负责，积极协助搞好城镇居民基本医疗保险管理服务工作，严格执行相关政策规定，树立“服务第一、质量第一”的观念。
第二十四条
定点医疗机构应加强内部管理及医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗，严格执行物价部门规定的价格标准，切实为居民提供高效率、低成本的医疗服务；严格执行卫生部门规定的医疗诊治规范，严禁滥用药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽入、出院标准。参保居民自住院之日起一切费用均由定点医疗机构填写费用清单，并由患者或其家属签名，未经患者或其家属签名的医疗费用，患者有权拒付，基本医疗保险基金不予支付。第二十五条
定点医疗机构和药店要建立医、药分开核算、分别管理制度，加强内部管理，减员增效，降低成本。
第二十六条
市（县）劳动保障行政主管部门要会同市卫生行政主管等部门制定发展社区医疗服务的相关政策。医疗保险经办机构要强化服务意识，加强内部管理，进一步规范内部运作程序，完善计算机信息系统管理，建立住院患者医疗档案，加强跟踪服务管理。
第六章 医疗保险基金管理
第二十七条
城镇居民基本医疗保险基金由城镇居民缴纳的医疗保险费和各级财政的补助资金构成，实行市级统筹（操作办法另行确定）。
第二十八条
城镇居民缴纳基本医疗保险费的费率每年根据全市上年度城镇居民人均可支配收入的2%确定。
第二十九条
城镇居民基本医疗保险基金的筹资标准、财政补助标准、医疗费用起付标准、最高支付限额和支付比例的调整，由市劳动保障行政主管部门根据上年度医疗保险基金筹资水平和运行情况适时提出调整意见，报市人民政府批准后实行。
第三十条
城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,用于本办法规定的医疗保险金支付，任何单位和个人不得改变其用途。
第三十一条
市劳动保障、财政、审计部门对基金进行监督管理,每年对基金年度收支情况进行预决算。年终决算基金结余部分转入下年度使用。
第三十二条
市医疗保险经办机构建立健全城镇居民基本医疗保险基金内部审计制度、财务会计制度和内部管理制度，定期向社会公布基金收支、结余情况,接受社会监督。
第七章 处罚和奖励
第三十三条
有下列行为之一的单位，除追回已由医疗保险基金支付的医疗费用外，视情节轻重给予通报批评，并按有关规定予以处罚。
（一）将不属于城镇居民基本医疗保险覆盖范围人员列入参保范围，冒名支取医疗保险基金的；
（二）不如实填报参保居民基本情况的；
（三）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十四条
参保居民有下列行为之一，除向直接责任人追回已由医疗保险基金支付的医疗保险费用外，视情节轻重给予通报批评，并暂停支付医疗保险金。
（一）将本人《医疗保险证》转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方冒领医疗保险金的；
（三）涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方以及授意医、护、药人员作假的；
（四）利用医疗保险基金在定点医疗机构开药进行非法倒卖的。
第三十五条
定点医疗机构有下列行为之一，除追回发生的医药费用外，视情节轻重给予通报批评，对定点医疗机构限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。
（一）对城镇居民基本医疗保险工作领导配合不力，管理措施不到位，违规行为严重，影响居民基本医疗保险工作正常进行的；
（二）不严格执行基本医疗保险诊疗目录、药品目录和服务 设施标准，分解收费、乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零价差的零售价格的；
（三）不严格执行基本医疗保险诊疗目录，不坚持首院、首
科、首诊负责制，推诿病人、随意转诊、随意曲解定额结算标准、放宽入院指征，造成病人二次返院以及滥用大型物理检查设备重复检查的；
（四）不严格执行居民基本医疗保险政策、规定，造成医疗保险基金损失的；
（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十六条
定点医疗机构工作人员有下列行为之一，除追回发生的医药费用外，根据双方协议约定给予相应处罚，对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在三年内不得晋级晋职。
（一）接诊医生、售药人员不查验《医疗保险处方证》诊治和售药，或为冒名就医者提供方便的；
（二）违反居民基本医疗保险用药规定，开人情方、大处方，不按规定限量开药（出院带药量应不超7天）、开过时或超前日期处方的；
（三）利用工作之便，搭车开（售）药，或与患者联手造假，将《黑龙江省职工基本医疗保险药品目录》内药品换成自费药品、保健品及生活用品的；
（四）自费药品、特殊检查和特殊治疗，超医疗保险范围诊治未征得患者本人或其家属同意签字而发生的医疗费用，或自费药品、项目不单独划价收费的；
（五）其他违反城镇居民基本医疗保险管理规定的行为。
第三十七条
参保居民有权向劳动保障行政主管部门举报上述违反城镇居民基本医疗保险政策的行为，一经查实，对举报人给予一定奖励，其奖金记入个人账户。第八章 附
则
第三十八条
参保居民就医按《七台河市城镇职工基本医疗保险办法》（七政发[2006]31号）及相关规定执行，并随医疗保险政策变化而调整。
第三十九条
本办法实施后，城镇居民参加基本医疗保险前发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。
第四十条
本办法由市劳动和社会保障局负责解释。第四十一条
本办法自2008年7月1日起施行。
