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滕州市妇幼保健院 护理不良事件上报表
科室：
姓名：
床号：
床 性别：
年龄：
岁 住院号：
在下面项目合适的“口”内打“√”
1.入院日期： 年 月 日 发生时间： 年 月 日 时 分 2.值班人员： 当事人：
上报人： 3.不良事件类型：口 给药错误 口标本丢失/采集有误 口患者身份识别错误 口误吸/窒息 口院内压疮 口导管滑脱 口输液反应/外渗 口坠床/跌倒 口皮肤损伤/烫伤 口院内感染 口医疗设备故障 口医疗材料故障 口病区设施故障 口药物配伍禁忌 口运送中病情变化 口其他：
4.不良事件发生前诊断： 5.不良事件发生前24h内用药： 口无 口利尿剂 口镇静 口抗高血压 口抗抑郁
其他： 6.不良事件发生前采取的防护措施： 口无 口陪伴 口告知 口床边扶栏
口躁动约束 口床边便器 口设备 口标识 口风险评估 口其他： 7.不良事件发生地点： 口病房 口治疗室 口检查室 口处置室 口走廊 口厕所 口病区外 口其他：
8.不良事件发生原因： 口人为因素 口环境因素 口病患生理因素 口病患心理因素 口医疗材料故障 口仪器故障 口设备故障 口与制度有关
口与流程有关 口其他：
9.损伤认可：口无明显外伤 口擦伤 口撞伤 口烧伤/烫伤 口关节脱位
口骨折 口出血 口刺伤 口挫伤 口溃烂 口其他： 10.不良事件目击： 口无 口有 目击者： 11.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过、发生后治疗、护理等情况)：
12.不良事件发生时值班护士在病区的活动： 口做治疗 口交接班 口巡视病
口护理文书书写 其他： 13.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写)立即通知：口值班医生 口主任 口护士长 口行政总值班 口保安 口加强护理防范 口予以劝慰及支持 口请家属亲友多注意 口其他： 14.不良事件发生后处理方法：(科室护士长填写)口报告护理部 口报告质控科 口报告院感办 口报告医务部 口报告相关科室 口科室护士会讨论 口个别培训 口在职教育 口个案分析 口常规、流程、制度改变 口其他：
15.科室是否发生过类似事件：口是(本年度 次)口否 16.科室分析讨论记录及改进措施：
分析讨论记录：
改进措施：
护士长签名： 年 月 日
17.护理质量管理委员会对事件定性分级： 口警告事件——极重度伤害事件 口不良事件——重度伤害事件
口未造成后果事件——轻、中度伤害事件 口隐患事件——无伤害、潜在伤害事件 18.护理质量管理委员会跟踪整改效果评价：
护理质量管理委员会签名： 年 月 日
