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宁南县人民医院输血不良反应回报单
患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
临床诊断： 血型： 型
供血者：
1、血型： 型，储血号，血袋号粘贴处：
2、血型： 型，储血号，血袋号粘贴处：
3、血型： 型，储血号，血袋号粘贴处：
4、血型： 型，储血号，血袋号粘贴处：
输血成分及剂量：
1、红细胞悬液 ml/u2、血浆 ml
3、血小板 袋
4、冷沉淀 袋
5、其它
输 血 史：
1、无
2、有（次数、其它、孕 产）
不良反应：
1、无
2、有（发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿，其它）
填报人：
填报日期： 年 月 日
备注：
1、输血史：指本次输血24小时之前输注过血液。
2、本回报表填写两份，一份附病历，一份及时送回输血科。
