事故导则讲稿12.9.16王福绵由刀豆文库小编整理,希望给你工作、学习、生活带来方便,猜你可能喜欢“安全事故讲稿”。
特种设备事故调查处理导则
第一章总则
第一条
为了规范特种设备事故调查处理程序和方法,提高事故调查处理的科学性和准确性,根据《特种设备安全监察条例》、《特种设备事故报告和调查处理规定》,制定本导则。
※第二条
本导则适用于《特种设备安全监察条例》(以下简称《条例》)、《特种设备事故报告和调查处理规定》(以下简称《规定》)规定范围内特种设备事故的调查处理工作。
【释义】特种设备事故调查范围的原则。
适用于国务院令549号《条例》调整范围内的特种设备,按总局115号令《规定》限定的特种设备制造、安装、改造、维修、使用(含移动式压力容器、气瓶充装)、检验检测活动中发生的特种设备事故的调查和处理工作。
不属于《条例》调整范围内的特种设备,如有关军事装备、核设施、航空航天器、铁路机车、海上设施和船舶以及煤矿矿井使用的特种设备、房屋建筑工地和市政工程工地用起重机械的安装、使用环节以及按照《规定》限定的设计环节发生的特种设备事故,不适用于本导则。
※第三条
国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质监总局)和地方质量技术监督部门(以下统称负责组织事故调查的质检部门),依据本导则开展特种设备事故调查处理工作,其委托的特种设备事故调查处理机构,可以承担事故调查处理的具体工作。
《条例》第六十七条、第六十九条、493号令 第十九条 特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。
重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查,也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故,县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。
第二章
事故分级和调查范围
第四条
特种设备事故定义、分级(等级)、按照《条例》和《规定》确定。相关术语见附件A。
界定事故可以采取以下三种方法:
1、范围法:按照《条例》、《规定》、《导则》的事故致因、发生环节、事故后果的规定,进行界定;
2、排除法:按照《规定》、《导则》不属于和不作为特种设备事故的规定,进行排除;
3、案例法:由于特种设备种类众多,应用领域广、涉及因素多,单凭范围法和排除法也难以囊括,对一些特殊情况,需要用案例解释的方法进行界定。总局曾发出多个文件,以案例的形式进行解释,只要不与现行《条例》、《规定》和《导则》相抵触的,都可以适用。
特殊法有规定的,按照特殊法执行,特殊法没有规定的,按照一般法执行。
※第五条
特种设备的不安全状态造成的特种设备事故,是指因特种设备本体或者安全附件、安全保护装置失效和损坏,发生爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落、碰撞、剪切、挤压、失控,或者严重故障为主要特征的事故。
特种设备相关人员的不安全行为造成的特种设备事故,是指因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误等造成的事故。
※第六条
特种设备事故造成的死亡、重伤、轻伤分类按照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》标准界定;经济损失按照本导则附件A的有关定义,具体计算方法参照GB6721-86《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》。
自事故发生之日起30日内,事故造成的伤亡人数或者直接经济损失发生变化的,应当按照变化后的伤亡人数或者直接经济损失重新确定事故等级。其中,事故中的死亡人员依据公安机关或者具有资质的医疗机构出具的证明材料进行确定;受伤人员依据具有资质的医疗机构出具的证明材料进行确定。
※第七条
按照《规定》第八条的原则,所称下列事故不属于特种设备事故:
(一)自然灾害、战争等不可抗力引发的事故,例如发生超过设计防范范围的台风、地震 等;
(二)人为破坏或者利用特种设备实施违法犯罪、恐怖活动或者自杀的事故;
(三)特种设备作业人员、检验检测人员因劳动保护措施缺失或者不当而发生坠落、中毒、窒息等情形引发的事故。
※第八条
下列事故列入特种设备相关事故:
(一)移动式压力容器、气瓶因交通事故且非本体原因导致的撞击、倾覆及其引发爆炸、泄漏等特征的事故;
(二)火灾引发的特种设备爆炸、爆燃、泄漏、倾覆、变形、断裂、损伤、坠落等特征的 事故;
(三)起重机械、场(厂)内专用机动车辆非作业转移过程中发生的交通事故;
(四)非承压锅炉、非压力容器等因其使用参数达到《条例》规定范围而引发的事故;(五)因市政、建筑等土建施工或者交通运输导致压力管道破损而发生的事故;
(六)因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故。
第三章 事故调查与组织
第九条
按照《条例》和《规定》要求,由国家质检总局负责组织事故调查的,应当报告国务院,并且商有关部门组成调查组;由地方质量技术监督部门负责组织事故调查的,应当报本级人民政府,并且商有关部门组成调查组。
组成调查组的有关部门和单位一般包括安全生产监管、监察、公安、工会等,并且应当邀请人民检察院派人参加。调查组组长由负责组织事故调查处理的质检部门的负责人担任。
【释义】事故调查组组成与工作协调要求。
一、根据事故的具体情况,确定事故调查组的组成,即根据事故发生的行业和领域以及事故的后果程度,决定哪些部门参加事故调查组。调查组成立后,负责事故调查的国家质检总局应当向国务院汇报调查组成立情况;负责事故调查的地方质量技术监督部门应当向本级人民政府汇报调查组成立情况。
二、各部门职责及相互协调
1、我国安全生产工作实行政府领导,分级管理。地方各级人民政府负责领导本行政区域的安全生产工作,对本地区的安全生产工作负有总的责任。
2、检察机关对安全生产领域的行政执法监督主要体现在两个方面:一是监督公安机关对重大安全生产事故直接责任人员是否立案以及立而不侦、久侦不结和先立后撤等行为。二是依法查办和预防重大安全责任事故背后的职务犯罪。
事故责任人中的国家工作人员涉嫌犯罪,是邀请检察机关参加事故调查的前提条件。
3、监察机关依照行政监察法对国家行政机关、国家公务员和国家行政机关任命的其他人员实施监察。监察机关行使职权不受其它行政机关、社会团体和个人的干涉。
4、工会组织代表职工的利益,依法维护职工的合法权益。
5、公安机关作为刑事案件侦查部门,主要负责生产安全事故中涉嫌犯罪行为的调查。排除破坏性事故、他人或自己故意伤害事故的可能;排除事故的刑事因素;进行尸体检验并出具检验报告。
6、事故调查组是代表政府的调查组而不是单个部门调查组。牵头部门代表本级政府组织、领导相关事故调查工作, 协调各方面关系, 参加事故调查的其他部门应当积极配合。
由政府授权有关部门进行事故调查的,事故调查组组长可以由有关人民政府指定,也可以由授权组织事故调查组的部门指定。
三、事故调查工作原则:
1、实事求是;
2、客观公正(程序合法,组织严密,纪律严明);
3、尊重科学。
※第十条
调查组职责如下:
(一)查清事故发生前的特种设备状况;(二)查明事故经过和人员伤亡、设备损坏、经济损失情况以及其他后果;
(三)分析事故原因;
(四)认定事故性质和事故责任;(五)提出对事故责任单位和责任人员(以下统称责任者)的处理建议;
(六)提出事故预防措施和整改建议;(七)提交事故调查报告。
调查组在提交事故调查报告后,应当及时整理有关事故调查的资料,并且向组织事故调查 的质检部门移交。
一、关于确定事故性质
条例、规定、导则对事故性质均未明确,参考相关资料,按事故性质划分,事故可以分为破坏事故、责任事故、意外事故、技术事故等,责任事故是指生产作业过程中因玩忽职守,违反操作规程或安全规章制度,或者不服从管理,冒险蛮干等行为致使人员伤亡或公私财产遭受损失,达到一定法定标准的事故。
涉及的事故是否是责任事故,是区分罪与非罪的关键。可采用剥离法,逐步分清事故的性质,可以按照以下顺序分析,首先要区分该事故是破坏事故还是非破坏事故,如果是破坏事故就按照刑法规定的故意犯罪处理;排除是破坏事故后,则是非破坏事故;其次,在非破坏事故中,又可以分为责任事故和非责任事故;第三,在责任事故又可以区分是一般责任事故还是重大责任事故;第四,在非责任事故中,又可以分为意外事件、自然事故、技术事故、科学实验失败。注意把握以下几点:
1、责任事故和意外事故的区别
关键是把握两个环节:一是正确区分“没有预见”与“不能预见”的界限。判断“没有预见”的标
准,在客观上,就是在某种具体情况下,一般理智正常的人能够预见的结果,行为人就应当预见到。如果对该种结果的预见需要有一定专业知识,那么,只要对掌握这种专业知识具有一般正常水平的人所能预见的结果,行为人就应该预见到。二是正确把握“不可抗力”的含义。不可抗力是指行为在客观上虽然造成了损害后果,但不是出于故意或者过失,而是由于不能抗拒的原因所引起的情形。如自然灾害、操作工人突然发病不能控制自己行为操作失灵而造成事故等。
2、责任事故和自然事故的区别
自然事故是指因不依人们的主观意志为转移的自然原因而引起的事故,如狂风、暴雨、地震等造成的事故。又如有些物品堆放时间长久后会发生自燃,如果自燃不是因有关人员违章引起的,也不能追究有关人员的责任,但若是由于有关人员违章引起的,则要追究有关人员的责任。
3、责任事故与技术事故的区别
技术事故是指限于技术条件或设备条件而无法避免的事故。区别责任事故与技术事故的界限,重点应当考查行为人的技术条件是否达到了正常水平和在现有设备条件下是否具有控制事故不发生的能力。如果行为人的技术条件已经达到了正常水平,只是因为违章作业才导致事故发生,引起严重后果,应当认定为责任事故罪。同样,在已有的设备条件下,行为人完全能够避免事故发生,却因行为人违反规章制度而导致事故发生,也应当认定为责任事故罪。反之,如果行为人在没有达到正常的技术水平和设备条件下生产作业发生事故,则属于技术事故。
4、责任事故与科学实验失败造成事故的区别
科技人员开展科学研究和实验,职工进行技术革新都是一种认识未知的规律性而进行的探索性活动,由于人的认识能力有限,加之有关的设备、技术和工艺等都处于试验和不断改善的过程中,因而本身含有成功和失败两种可能,具有一定的正当冒险性。区分这两类事故的关键,是看事故的发生是否由于违反科研和技术革新中所必须遵守的规章制度引起的。
二、关于事故过程分析
事故性质确定为责任事故后,就要分析事故过程,包括事故发生时间、地点以及违章生产作业的具体方式、事故发生过程等。这是事故现场分析的重要内容,对事故过程分析判断准确与否,往往直接关系到调查工作能否及时结案。
三、关于事故原因分析和明确责任
认定事故责任,是责任事故现场分析的最重要的任务,因为责任事故现场勘查和事故调查工作的中心工作,就是通过综合现场访问、实地勘验以及现场试验获得的信息,在对事故定性和查明事故经过的基础上,分析出事故原因,对有关责任人的责任进行分析和认定,分清直接责任和间接责任、主要责任和次要责任以及领导责任和非领导责任,从而为事故结案奠定基础。
※第十一条
调查组根据需要,一般可设管理组、技术组、综合组等工作小组。各工作小组组长由事故调查组组长指定。各工作小组在工作中应当服从事故调查组组长的指挥协调,相互支持配合,及时完成调查工作。各工作小组职责如下:
(一)管理组,主要负责管理方面的原因调查、取证,查明导致事故发生的管理方面的原因、应急处置情况、事故造成的人员伤亡情况和经济损失,认定事故相关责任,提出管理方面的事故预防措施和整改建议,提出管理方面的事故分析意见或者报告,汇总整理事故调查工作资料,完成事故调查报告初稿,整理移交事故调查资料;(二)技术组,主要负责技术方面的原因的调查、取证,提出必要的鉴定需求,在技术分析的基础上查明事故发生过程,分析事故技术原因和认定相关责任,提出技术方面的事故预防措施和整改建议,提出技术方面的事故分析意见或者报告;
(三)综合组,主要负责事故调查的协调工作,按照规定发布事故信息,配合技术组、管理组开展事故调查,安排事故调查的保障工作,组织协调有关善后处理工作。
【释义】事故调查工作小组职能定位的要求。
一、事故调查组工作任务与内容
1、技术组调查的主要内容:
●事故单位生产能力:设计生产能力、实际生产能力等。
● 有关设备技术工艺参数:如生产工艺等技术参数;各种机械设备、设施等与事故有关的设备的技术参数。
●与事故直接相关的设备在事故前、后的安全技术状态。● 自然环境和条件:如道路线形、坡度、路面、障碍物等。● 各生产环节、工序及工艺流程情况。● 各有关工程图纸。
● 事故单位主要负责人和其他管理人员的任命、分工、履行职责情况。
●事故单位安全管理情况:包括安全责任制、规章制度、安全会议记录、有关文件等。
● 事故单位劳动组织、事故当班人数、分布作业地点、工作安排、作业程序、完成的工
作量、事故发生经过、遇难人数、脱险人数等。
●直接经济损失。
●勘察现场。
●调查认定事故发生的准确时间、地点、过程以及事故类别、性质。
●主要从技术角度分析认定事故发生的直接原因、间接原因、主要原因、次要原因和事故 责任者。
●划分事故责任者的责任并提出处理初步建议。
●提出有针对性的事故预防措施 ●其它有必要调查的内容; 需提交的资料
●技术鉴定报告及附件。
●技术组调查或分析报告。
●事故现场示意图及有关工程图纸。
●直接经济损失表。
●有关取证资料。
2、管理组调查的主要内容
●事故单位及其隶属单位的组建成立过程。
●事故单位经济类型:包括国有企业、集体企业、股份制企业、联营企业、私营企业、有限责任公司、港、澳、台商投资企业、外商投资企业、其他企业等。
● 事故单位经营管理方式及状况(私营、承包、转包、租赁、集体经营);
●事故单位安全管理机构设臵及人员配臵情况。
●事故单位及肇事者证照及培训情况(无证、证照不全、及特殊工种和新工人培训、持证情况)。
●事故所在地政府及部门领导分工、职责的文件(根据事故调查需要选择)。
● 事故前政府及部门安全监管情况: ● 主要从安全技术管理角度分析认定事故原因和责任者。
● 划分事故责任者的责任并提出初步处理建议。
●提出有针对性的事故预防措施 ●其它有必要的调查内容。提交的资料
●事故单位所有证照、有关合同、协议复印件。● 政府及部门领导分工、职责文件。
● 政府及部门关于安全工作的会议记录、规定、指示、通知等文件复印件。
● 管理组调查报告。● 其他取证资料。
3、综合组工作内容
●组织协调善后处理工作。
●协调安排各种会议并做好会议记录; ● 协调配合其他工作小组的调查工作;
● 负责联络事故对外发布信息和事故有关情况的续报; ● 收集、整理和保管材料; ● 起草有关汇报材料;
二、事故调查组的职权
1、事故调查组有权向有关单位和个人了解与事故有关的情况。其中也包括与事故发生有关联的单位和个人,如设备设计、制造单位、安装单位、修理单位、政府部门、检验机构等。
2、文件资料获得权,即事故调查组有权要求有关单位和个人提供相关文件、资料,有关单位和个人不得拒绝。
3、事故调查中发现涉嫌犯罪的,事故调查组应当及时向司法机关移交涉嫌犯罪者有关材料或者复印件。
三、事故调查组的管理
1、协调分工、成立机构。组织召开事故调查组会议,指定组组长、副组长和各小组长,拟定调查提纲,完成调查组规定的全部内容。
2、广泛收集证物、证言,掌握第一手资料,做到事实清楚,证据确凿,定性准确,程序合法,处理恰当,手续完备。
3、小组要制定祥细的工作计划和调查方案,定期召开碰头会,加强沟通,资料和信息共享。
※第十二条
调查组成员应当符合《规定》的条件要求。调查组成员在事故调查过程中,应当恪尽职守、客观公正、实事求是,遵守事故调查组的纪律,保守事故调查的秘密,不得擅自对外发表意见。
事故调查过程中,发现调查组成员与所调查的事故有直接利害关系的,调查组应当予以调整。
【释义】事故调查人员的职责与纪律要求。
1、要坚持保密原则。各工作小组要建立资料档案,制定档案调阅和管理制度,并要严格保密,不管是笔录还是所收集的资料,都要严格保管,特别是对于事故发生的原因、性质等重要问题,在事故调查尚未结束时,任何人、任何部门都不得擅下结论。不能向外泄漏调查工作和调查组掌握的重要情况。
2、要严格做到廉洁自律,同时要遵守新闻纪律,在调查期间,不得私自接受任何新闻媒体的采访。
3、保护现场公私财物
在勘查现场中接触到的公私财物,不得无故损坏或丢失,更不准私自带走。要注意保护现
场原物,确因工作需要必须带走或损坏物品的,需经领导批准,并向单位说明情况,征得同意,并应把损坏程度降至最低。
第十三条
调查组组长职责以及调查组各工作小组组长条件和职责如下:
(一)调查组组长,负责组织事故调查处理工作,确定调查组成员分工,组织召开事故调
查组工作会议,督促、协调各调查小组的工作,对出现意见分歧时做出判定,协调解决重大问题,确定事故信息发布的内容,审核涉嫌触犯刑律的证据资料,负责落实技术鉴定和损失评估,向负责组织事故调查的质检部门汇报,按照规定期限组织完成事故调查工作;
(二)管理组组长,由具有特种设备安全管理工作经验的行政人员担任,负责管理组的工作,组织提出管理方面的事故分析意见或者报告,结合技术组等方面的调查意见,组织起草事故调查报告;(三)技术组组长,由具有特种设备专业技术工作经验的技术人员担任,负责技术组的工作,组织提出技术方面的事故分析意见或者报告;
(四)综合组组长,由事故发生地人民政府委派的人员担任,负责综合组的工作,组织安排和协调后勤保障、善后处理等工作。
第十四条
非承压锅炉、非压力容器等,因其使用参数达到条例规定范围而发生事故,按照国务院或者地方人民政府的指定开展事故调查处理工作。
发生锅炉、压力容器、压力管道爆炸、起重机械整体倾覆等较大事故,引起死亡3人以下或者重伤10人以下的,负责组织调查的省级质量技术监督部门商同级安全生产监管、监察、公安、工会等部门和单位,并且报省级人民政府批准后,可以委托市级质量技术监督部门会同同级有关部门和单位组成事故调查组进行调查,事故调查报告报市级人民政府批复。
※第十五条
对无重大社会影响、无人员伤亡、事故原因明晰的特种设备事故,地方质量技术监督部门可以商有关部门,并且报同级人民政府批准后,在保证调查质量前提下,可以采用简易程序,单独负责组织事故调查。调查组可不单设管理组、技术组和综合组。第十六条
对于有重大社会影响、调查处理情形复杂、跨区域发生或者需要国家质检总局、省级质量技术监督部门协调指导的事故,国家质检总局或者省级质量技术监督部门应当派员指导下一级质量技术监督部门开展事故调查处理工作。
第十七条
重大社会影响的特种设备事故主要是指以下几种情形:
(一)造成重大人员伤亡、重大经济损失等,并且舆论反映强烈的;(二)造成环境破坏、严重影响群众正常生活,并且群众反响十分强烈的;
(三)同一地区频繁发生同类事故的。
第十八条
特种设备事故调查处理机构根据委托的范围,可以开展以下具体工作:
(一)建立特种设备事故接报制度,接到事故报告后,记录并且按照规定上报、续报事故 情况;
(二)与开展事故调查的有关部门沟通协调,开展事故调查前的准备、事故调查中的协调,指导或者参与事故调查处理工作;
(三)组织事故调查人员、专家的教育和培训,开展事故专题调查研究;
(四)负责事故档案的管理,建立事故调查数据库,定期对事故发生情况进行统计分析,研究提出特种设备事故预防措施,并且向委托部门上报。
※第四章
事故调查和现场调查
※第十九条
事故调查工作的程序如下:(一)成立事故调查组;
(二)明确各工作小组及其分工,制订调查工作计划;
(三)封存与事故相关的设备、场地、财务等相关资料,提出控制事故责任人员、保护重 要证人的建议;
(四)开展事故现场调查工作;
(五)查阅特种设备生产、使用、充装、检验检测、采购、租赁等有关档案资料;
(六)开展现场痕迹和物品的检验分析鉴定工作;
(七)根据事故调查的需要,作出委托技术鉴定、经济损失评估项目的决定;
(八)分析事故发生的原因;
(九)认定事故责任,提出对事故责任者的处理建议;(十)提出事故预防措施和整改建议;
(十一)汇总调查资料,形成事故调查报告;(十二)整理移交事故调查资料。
第二十条 现场调查工作,包括现场情况了解、现场询问、现场勘察、查阅资料和现场检验与鉴定等,并且做好记录。
在进行现场调查时,调查组在有关部门的配合下,与有关方面进行沟通,做好调查人员的安全防护。
第二十一条
开展现场调查工作时,调查组根据需要有权要求事故发生及其相关单位提供以下相关资料:
(一)营业执照或者相关的法定资格文件;(二)特种设备生产(设计、制造、安装、改造、维修、充装)等许可证、使用登记证和相关资格证书;
(三)特种设备安全管理制度和操作规程及其运行、操作记录;(四)单位负责人、特种设备管理人员和操作人员的教育培训及其资格的有关证书;
(五)特种设备安全检测检验报告;
(六)工程、经营项目承发包合同以及安全生产管理协议书(七)厂房、场所、设备租赁合同以及安全生产管理协议书;(八)施工组织设计或者方案;
(九)伤亡者身份证明材料(含身份证);(十)伤亡者医院诊断或死亡证明书;
(十一)伤亡者劳动合同或者单位用工证明;(十二)伤亡者和相关人员安全培训教育材料;(十三)其他相关资料。
第二十二条
现场情况了解的主要内容如下:
(一)现场基本情况,包括发生事故的单位、时间、地点,事故发生的经过情况,事故的应急处置情况,事故伤亡人员及相关人员情况;
(二)巡视现场,了解事故现场的整体情况;
(三)直接询问当事人和报案人,掌握重要现场知情人员,并且做好登记;
(四)听取有关人员的介绍,检查现场保护情况,做出标识,绘制现场简图,记录现场了
解的有关情况,收集现场影音资料。
第二十三条
事故现场经过应急处置后,调查组开展现场询问工作。各工作小组应当做好现场询问工作计划与内容,并且注意相互之间的衔接与配合。
现场询问工作主要步骤如下:
(一)根据事故的初步状况,迅速确定和落实调查的区域、对象、问题和询问顺序;
(二)了解被调查对象的基本情况,研究确定询问的方式方法;
(三)根据调查的目的和对象,拟定调查提纲,指定现场询问人员;
(四)按照提纲询问有关当事人,包括事故发生顺序、现场目击状况等情况、现场人员情况、设备运行参数情况、异常变化情况以及与事故有关联的其他情况。
现场询问时,必须由2名(或者以上)调查人员进行。询问过程中,做好相应笔录,询问结束,其笔录应当经被询问人逐页核对,并且签字确认。
第二十四条
现场勘察工作的主要内容如下:
(一)事故现场破坏情况的调查,调查、测量并且记录设备及系统的总体损坏情况、周围
建筑物及其他破坏情况与范围,以及可能被清除或者损坏的痕迹,绘制事故现场示意图、伤亡者位置图,必要时还应当绘制模拟工艺流程图等;
(二)设备本体损坏或者失效情况(包括设备整体、失效部位、残骸)的检查,检查爆炸、爆燃、泄露、变形、断裂、损伤、碰撞、剪切、挤压、故障等部位形状、尺寸、内外表面情况,测量并且记录其位置、方向等数据,同时做好关键部位的保护;
(三)安全附件、安全保护装置、附属设备和部件失效或者损坏情况的调查,测量并且记录其位置、方向等数据,失效或者损坏情况,同时做好关键部位的保护;
(四)现场伤亡人员情况的调查,调查死亡、重伤、轻伤人数,伤亡状况及其基本情况,受伤住院治疗人员病情变化情况,个人防护措施状况,事故发生前受害人、肇事者的身体状况等;
(五)收集事故应急救援现场相关部门对事故现场的检测或者测定资料。
必要时,对当事人或者见证人员提供的情况进行现场比对核实。第二十五条
查阅并且了解与事故相关特种设备生产、使用、充装、检验检测、采购、租赁、管理等档案资料情况。其主要内容如下:
(一)生产方面,设计文件、制造出厂资料和安装、改造、维修资料;
(二)使用和充装方面,生产操作工艺文件资料、运行记录、自检记录(报告)、充装资料、维护保养记录、安全附件检定记录、注册登记资料等;
(三)检验检测方面,监督检验和定期检验、检测报告与记录;
(四)采购、租赁方面,设备及其相关主要零部件订购或租赁合同、验收记录;
(五)管理方面,岗位职责、操作规程、应急预案等制度方面的资料及其执行情况,作业人员的培训、教育、持证上岗以及现场安全防护等情况。
第二十六条
调查过程中的记录,包括事故调查的会议记录、现场情况了解记录、现场询问记录、现场勘察记录、档案资料审查记录等。记录应当及时、规范、全面、客观、准确,记录应当由调查人员、记录人员及相关人员签字确认。
第五章
技术鉴定和损失评估
第二十七条
通过现场调查还不能确定事故性质,需要进一步进行技术分析来判定事故发生条件及原因的,可以进行技术鉴定。技术鉴定的现场取样,应当在专业人员的指导下标出其部位,并且对这些部位进行保护处理。取样时必须有调查组的人员在现场进行监督并且作出标志,进行包装、封存。
调查组应当提出鉴定项目、技术要求和被委托的单位,由负责组织事故调查的质检部门进行书面委托。
第二十八条 技术检验、试验和鉴定应当围绕事故现场破坏主要形式和关键项目,按照委托的要求进行。必要时可进行比对或者模拟试验,但是不得任意扩大范围和项目。技术检验、试验和鉴定的重点如下:
(一)承压类特种设备,主要对被损坏以及对事故发生产生直接影响的承压部件、连接部件、安全附件、安全保护装置等单项或者部分项目进行技术检验、试验和鉴定,重点确定材料性能、结构强度、失效模式,核查安全系数、附件功效以及事故时的运行工艺状况等内容,涉及倒塌或者失稳的事故还应当对承重支撑结构进行必要的检验或者鉴定;
(二)机电类特种设备,主要对被损坏以及对事故发生产生直接影响的承载结构、传动机构、制动装置、电气控制、柔索系统、主要连接零件、安全保护装置等进行单项或者部分技术检验、试验和鉴定,重点是确定材料性能、结构强度、失效模式,核查安全系数、附件功效以及事故时的运行状况等内容。
第二十九条 调查组认为需要对事故造成的直接经济损失进行评估的,应当提出委托的项目、要求和资产评估单位,由负责组织事故调查的质检部门进行书面委托。
对有人员伤亡的,参照GB6721估算,并且应当同时评估事故应急救援费用等。
第三十条 承担技术检验、试验和鉴定、经济损失评估的单位应当具有国家规定的相关专业资格,并且与事故各方无利害关系。
现场勘查的展开
(一)现场访问.确定访问的范围和重点。
访问的范围包括访问的区域范围、访问的对象范围和访问的内容范围三个方面。访问的范
围确定之后,还必须从中确定访问的重点区域、重点人、重点问题和访问顺序。.拟定访问提纲。访问提纲一般包括如下内容:访问的目的和要求,访问对象的简况,访问的时间、地点,应向访问对象询问的问题,选择什么样的询问方式等。
3、询问访问对象。
4、形成访问笔录
现场访问笔录的内容结构现场访问笔录通常由开始、陈述和结尾三个部分组成。
(1)开始部分
包括:询问的起止时间、地点;负责询问的人员、记录员姓名;被询问人的姓名、性别、年龄、民族、工作单位及职业、现住址等。
(2)陈述(正文)部分
陈述部分是现场访问笔录的主体部分,主要记录访问对象对于所提问题做的详细陈述、情况来源、感受情况时的条件(自身条件和环境条件)、有无旁证等。这一部分采用回答式记录。(3)结尾部分
这一部分主要记录被访问对象对于笔录的准确与否的态度意见。一种是被访问人自己阅读
笔录后,若无不同意见,可用“笔录已经本人阅读,记载无误”证明。一种是访问对象无阅读能力,可由访问者向其宣读,再签上“笔录已向我宣读,记载无误”,然后由被访问人签名或盖章(捺手印)。
询问结束后,必须向访问对象宣读或由访问对象亲自阅读笔录。访问对象发现笔录有遗漏或错误的,应当允许其补充和修改,并让访问对象在补充、修改处签名盖章或捺手印。制作现场访问笔录时必须使用钢笔或毛笔书写,而不能用铅笔或圆珠笔。
(二)实地勘验
实地勘验的一般顺序是:照相人员首先进行现场概貌照相和中心照相,固定现场;负责做笔录和绘图的人员应跟随勘验人员,详细记录勘验情况,绘制草图;随着实地勘验的深入,对痕迹物证进行细目照相。
勘验检查的情况应当写成笔录,由参加勘验、检查的人和见证人签名或者盖章。
四、实地勘验技术
(一)实地勘验客体
实地勘查客体大体可分为以下几方面:
1、事故场所的勘验。事故场所勘验的范围主要是事故发生场所及行为人生产作业的场 所等。
2、事故痕迹的勘验。事故痕迹的勘验主要有生产工具破坏痕迹勘验,车辆痕迹勘验,物体分离痕迹勘验,爆炸、燃烧、腐蚀痕迹勘验以及其他能够用来说明事故发生真实情况的痕迹勘验等。事故现场遗留的痕迹一般有机械裂痕、压痕、划痕、擦痕、断离痕、工机具痕、捻(扭)痕、挤痕、电火花痕、烧灼痕、腐蚀痕、肤纹痕、足迹等。
对事故痕迹的勘验要解决的主要问题是:
(1)痕迹在现场中的位臵、状态,承受客体的情况以及同周围其他痕迹、物体的关系。(2)形成痕迹的物质成分及痕迹上附着物质的情况。
(3)痕迹形成的过程、新旧程度、原因和造成客体的情况。(4)痕迹与事故的关系。如根据痕迹判断事故性质、过程及原因等。
3、物证的勘验。这里所指的物证主要是指现场的遗留物,如分离脱落物、生产工具等。对于现场上发现的可疑物品,都应看成是潜在的证据,认真细致地勘验,通过勘验主要解决以下问题:
(1)物证应贴标签,注明时间、管理者和物证的名称、种类、特征、在现场的位臵、状态以及同其他痕迹、物体的关系。物件应保持原样,不准随意冲洗擦拭和拆卸,以利技术检测或鉴定。
(2)遗留的时间、形成的过程和原因以及物品上有无附着的痕迹和微量物质。
4、书证的勘验。主要包括各类承包转包合同、规章制度、安全交底、派工记录等。
5、事故现场上相对位臵的测量。对与事故原因与结果有关的各物体之间的相对位臵测量,测得的数据本身就是证据。这些数据往往能确定造成事故的直接原因。
6、事故现场物理量的测量。如在触电事故现场上,对电压、对地电阻、相对间电阻、电流的测试,对静电所造成的事故现场上的温度、湿度和电气绝缘情况的测试等。
7、人体检查。查明受伤者的伤势、受伤部位、生理情况以及是否饮酒、服药、吸入毒气等情况。如人员如已死亡,应查明尸体在现场的位臵、姿势、外部损伤的形状及与接触物体的关系;查明死亡的时间、性质和致死的原因。
(二)实地勘验的步骤
1、观察现场,划定勘验范围和重点部位。
2、初步勘验
初步勘验是一种静态勘验方法。初步勘验时仍不挪动现场上的任何物体。初步勘验要弄清以下问题:有无故意制造事故的可疑迹象,现场表面残存物的构成,构筑物或建筑物倒塌、倾斜的方向,现场物体的变形、熔化、燃烧、飞溅情况以及设备的异常现象等。初步勘验与观察现场的不同之处在于:观察现场仅局限于在某些制高点上或现场四周进行,初步勘验要深人现场的各个部位和角落,对现场上的各种痕迹进行分析、比较、鉴别,确定起始部位,为细项勘验划定勘验范围。
3、细项勘验
细项勘验又称动态勘验,它是实地勘验中的一个关键环节。细项勘验可以有目的地挪动或清除现场残留物。
4、专项勘验
专项勘验是指围绕某一独立系统、生产设备或工艺流程进行的专门勘验这是一项技术性很
强的工作,应由有关工程技术人员协助进行。
(三)现场测试的内容与要求
现场测试,是实地勘验过程中的一项具体的定量定性工作,它贯穿于整个勘验过程中。事
故原因都与人的不安全行为和物的不安全状态有关。物的不安全状态原则上都是可以测定的,物在安全状态时有安全状态的物理常数,在不安全状态时其物理常数一定偏离正常值。若测定了事故后的物的有关数值,并与正常数值对比,则有助于查明事故的直接原因。在一定意义上说,实地勘验的主要活动就是现场测试,没有现场测试的实地勘验绝对不会是最成功的。
1、距离的测试
2、电气数据的测试
3、气体浓度的测试
4、温度、湿度的测定
(四)现场勘查记录
一份完整的现场勘查记录,是由现场勘查笔录、现场绘图、现场照相和现场录像四个部分组成的,其中现场勘查笔录是记录的主体。
1、制作现场勘查笔录的要求
(1)现场勘查笔录的内容必须具有客观性。制作现场勘查笔录的人员必须客观地记载现场
状况,不得将个人的判断和推测记入笔录,但可以反映诸如触觉、嗅觉、听觉所感知的情况。
(2)现场勘查笔录用语必须准确。在笔录中,不能用“大概”、“左右”、“旁边”、“不远”等不准确的语言来叙述现场客体及痕迹、物品之间的距离和位臵关系。对所述对象的具体特征,要根据情况确定是否进行详细描述。
(3)笔录的顺序应当与勘查顺序一致;提取的痕迹、物品要与笔录内容相吻合;笔录与绘图、照相、录像的内容应当一致;同一客体在笔录中使用的名称应前后一致。
2、现场事故图绘图要求。事故图应能涵盖事故情况所必须的全部信息,包括事故现场示意图、剖面图、工序(工艺)流程图、受害者位臵图等。
按描绘范围的大小,可分为现场方位图、现场全貌图和现场局部图,可绘成平面图和立体图。其应表达的内容参见现场照相要求。
3、现场照相要求根据拍照的内容和要求的不同,现场照相分为方位照相、全貌照相、中心照相和细目照相四种。(1)现场方位照相
现场方位照相的目的在于记录现场位臵及其与周围环境的关系。
(2)现场全貌照相。目的是记录现场的全景,具体内容却较多,包括整个现场和现场内部各个部分,反映出现场的范围、现场内部的全面情况。拍摄现场全貌照片至少要从两个相对的方向进行,每张照片上都应有定向标记,以便能够正确辨别从不同的拍照点所拍的照片。现场全貌照片应该水平取景拍摄,这样拍出的照片符合观察现场时的视觉透视关系,拍摄时应使用三脚架。拍摄时,应在全面反映现场全景的前提下,注意突出重点,现场上与事故有关的主要客体,应当位于画面的中央和前景,不能被不重要的物品所遮掩。(3)现场中心照相
现场中心照相又叫现场重点部位照相。目的是记录现场中那些与事故有关的主要部位和客体。现场中心照片拍摄多少张应视现场具体情况而定,以能反映现场中心部位的状况为原则。现场中心照相最好与现场全貌照相同时进行。
(4)现场细目照相
目的是记录和固定现场上与事故有关的单个痕迹物证,尤其是当这些痕迹物证无法从现场提取,或它们在外界作用下会很快发生变化,或对其进行提取、运送过程中可能会损坏时.务必对其进行细目照相。细目照片应反映出被拍摄的痕迹物证的形状、大小等特点和对刑事技术检验有意义的各种细节特征,但无须反映该痕迹物证与所在环境及其他痕迹物证之间的相互关系。所以,拍摄取景时,被拍摄的痕迹物证应当基本占满整个画面。拍摄时还必须在紧靠被拍照物体或痕迹一侧同一水平面上放上比例尺,并将比例尺一并拍人照片中,以便在技术检验或审查证明时按照比例尺放大或缩小,从而得出被拍照痕迹物证的实际大小。为使被拍摄的痕迹物证在照片上不变形,拍摄时镜头的光轴应正对着被拍摄客体的中心。
4、现场录像的编辑要求
现场录像的编辑就是将现场上拍摄的各个分镜头,按照一定的顺序进行组合,配以文字说
明、解说词,使其成为一部完整的现场录像片的过程。
五、现场实验
(一)事故现场实验的目的1、弄清现场上的某些痕迹是怎样形成的,形成这种痕迹的造型客体是什么,造型客体的种类、形状、特征,从而为分析事故原因、过程,以及认定责任找到依据。
2、弄清现场上某些客体发生移动、破坏、变形或消失的原因。
3、确定现场上的某些情况是否能够发生,以及是怎样发生的。确定在某些特定情况下,生产作业人员是否能够完成某些行为。
4、检验证据的真实可靠程度
(二)事故现场实验的种类
按现场实验的内容来分,有感知可能性实验、行为可能性实验和自然力可能性实验。.感知可能性实验。即在一定条件下,验证某些现象通过感觉器官在人脑中直接反映的 可能性实验。包括:
(1)视觉可能性实验。(2)听觉可能性实验。(3)嗅觉可能性实验。
(4)触觉可能性实验。.行为可能性实验。即在一定条件下实施某种行为的可能性实验。包括:(1)行为能力可能性实验。如是否可以完成某种动作等的实验。(2)行为过程可能性实验。如在一定条件下是否可能按照一定的顺序进行违章生产作业活动的实验。
(3)行为结果可能性实验。如在一定条件下,是否可能某些痕迹物证的实验等。.自然力可能性实验。即在一定条件下某些现象不经人力干预,自由发展可能性的实验。主要包括:
(1)自然条件实验。如火灾事故现场存放的几种物质混在一起,在一定条件下能否引起自燃,如能自燃,需要哪些辅助的自然条件;未熄灭的烟头、火柴杆能否引起现场物质起火、起火需要多长时间等的实验。
(2)自然损耗实验。如在既定的存放条件下,某些物品有无自然损耗的可能、自然损耗的速度如何的实验。
(三)事故现场实验要求
1、最大限度地接近事故发生时的各种条件(1)尽可能在原地进行。
(2)尽可能在与原时间条件相一致的情况下进行。
(3)尽可能在原自然条件下进行。重大责任事故现场实验的自然条件(如气候、光线、风力、风向、风速、雨量、雪量、气温等)直接影响实验的结果。
(4)尽量使用原有物品和工具。如果原有的物品、工具已经损坏,无法使用,或者在实验中使用原有物品和工具,将使其遭到破坏,不能保持原状,今后无法对之进行鉴定,则应注意选取尽量与原物相同或近似的物品、工具进行。
2、同一实验应坚持反复多次进行为避免实验的偶然性,保证实验的准确性和可靠性,在进行重大责任事故现场实验时必须做到:
(1)坚持相同条件下的反复实验。对同一情况,在相同的条件下,必须进行二次以上的反复实验,通过实验结果的稳定性来确认实验结果的可靠性。(2)注意变换条件,反复实验。这种实验主要是对那些一时无法估量在何种条件下才能发生的事故而采取的。它是通过条件的不断变换来认定这种事故发生或不发生时,需要哪些具体条件,从而对该事故能否发生做出判断。
(3)要正确评估和认识现场实验中可能出现的某些误差。重大责任事故现场实验仅仅是在一定条件下,对事故的模拟或“再现”,很难做到与原来事物的每一细节都完全一致。所以,调查人员对实验结果要做认真的分析研究,要充分考虑到客观环境的变化及其对实验的影响。
3、事故现场实验时应有记录 从实验一开始,即应将实验的情况和结果用笔录、照相、绘图、录像等方法加以记录与固定。事故现场实验记录以文字笔录为主。
(四)事故现场实验结果的评判事故现场实验的结果,无论是肯定性的或是否定性的,均应进行可靠性和证据作用两个方面的评判。
1、事故现场实验结果可靠性的评判首先要检查现场实验的组织实施是否正确。例如:实验的基本条件是否与被检事实和现象发生(或假定发生)时的条件相符合;重演的活动是否准确;是否考虑了环境条件的变化;有无专家参加;进行了几次实验等等。其次要检查实验是否严格地按照规则进行。如果现场实验过程中有违反实验规则的情况,现场实验的结果就失去证据意义。再次要审查参加实验的人员是否具备完成其实验任务的素质。此外,还要注意实验结果是否具有充分的事实依据,即检查从实验所确定的事实材料能否必然推出实验结果;对实验过程中产生的矛盾、疑点能否作出科学合理的解释等。
2、实验结果证据作用的评判
只有当它证明的客观事实与其他证据证明相吻合时,才可以当作确实的证据采证。否则,不应当做证据采用。
※第六章
事故原因、责任认定与预防措施
第三十一条
根据特种设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度,事故原因划分为直接原因和间接原因;根据引发事故发生的因素或者事件对事故后果的作用程度,事故原因划分为主要原因和次要原因。
第三十二条
分析事故时,应当采用技术鉴定、论证等手段,通过对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹、音像等事实证据资料进行分析和确认,找出与事故有关的各种因素之间的因果关系和逻辑关系。通常应当从直接原因入手,逐步深入到间接原因,经过对事故后果有影响的重要因素分析后,分清其作用程度的主次,找出事故的主要原因和次要原因,并且明确构成事故直接原因或者主要原因的各种因素。
(一)事故原因分类
1、直接原因
是指物的不安全状态、人的不安全行为或不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效导致事故发生和人员伤害的的因素。直接原因与事故发生和人员伤害有直接因果关系。事故直接原因可能导致以下两种后果:一是导致人身伤害或物质损害的原因,如触电、工具打击、爆炸、倒塌等;二是导致事故发生的人的不安全行为或物的不安全状态。通常情况下,人的不安全行为或物的不安全状态可视为事故发生的一次原因。
2、间接原因
是指产生事故直接原因的原因以及促成事故发生的非直接方面的原因是间接原因。间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系,多由社会环境因素,如管理不善、疏忽监督、缺乏规章制度等。
3、主要原因和次要原因
主要原因是对事故发生后果起主要作用的事件,或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。主要原因既可能是直接原因,也可能是间接原因,或者二者兼有之。
次要原因是对事故的后果起次要的、辅助的、推动作用的原因,如对违章行为不抵制;监督检查不及时、不仔细;安全教育不到位;防止事故的措施不当;工作不负责任,错过防止事故的时机等。
(二)事故分析方法
1、事故链分析
2、个别案例技术分析法。
3、系统安全分析法。
4、综合分析法。
(三)致害物和起因物
1、致害物
是指直接引起伤害的物体或物质。在两种以上物体撞击时,当一物体是静止的,另一物体
为运动的,那么,运动的物体为致害物。比如,开动的叉车将人撞在机床上,叉车为致害物。若两个物体都是静止的,最后接触的物体为致害物。如,人从作业平台上坠落到地面造成伤害,地面就是致害物。
2、起因物
是指导致事故发生的物体、物质或环境。起因物与致害物的区别在于:致害物是与人体接触(直接接触或人体暴露于其中)使人受伤害的物体或物质,而起因物则强调的是物的不安全状态对事故形成的作用,至于是否造成伤害,则无须考虑。起因物的判定举例:
3、如致害物是机械装臵正常运转时产生的物体(如焊接火焰)或是和机械装臵成为一体运动的物体(如车床上的加工件), 起因物一般选择机械装臵(焊机或车床)。
4、当导致伤害的原因仅仅是人时,则无起因物(此时无不安全状态)。
(四)事故原点与事故源点
1、事故原点
事故原点是事故发生的初始点。在连锁发生事故中事故原点又是二次事故发生的起源点。事故原点能够反映出事故的直接原因,确定事故原点是正确分析事故原因的前提。因此,在现场勘查中,首先是通过勘查现场找出事故原点,然后围绕事故原点对现场上各种现象进行分析,找出这些现象与事故原点的内在联系,进而把事故发生发展的顺序逐步揭示出来,最后绘成事故链图,进一步分析事故发生的直接原因和间接原因。
2、事故源点
事故发生的发生除极个别是单一原因外,绝大多数是多种原因造成的。每一个事故原因都
有其起源事件,这些起源事件称为事故源。每一个事故原因必有事故源点。例如,泄漏气体爆炸事故的事故源至少有两个,一个是可燃爆气体的泄漏事件;另一个是火源,这两个事故源都有其事故源点。
事故原点和事故源点在个别情况下可能重合。例如,人手碰滑线发生触电事故,该事故原点和事故源点事故原点重合,都是人手与金属导体的接触部位。
但是,在由多种原因造成的事故现场上,事故原点和事故源点是不可能全部重合的,有的只重合一个。例如,……因此,由查找事故原点可分析出事故的直接原因,而通过事故的直接原因又可找出事故源点,这是对事故现场进行勘查的主要方法之一。
第三十三条
在责任事故中,根据责任者的行为与事故发生原因的联系,分为直接责任和间接责任。根据责任者的行为对事故后果所起作用的程度,事故责任分为全部责任、主要责任和次要责任。第三十四条
根据《条例》和《规定》,认定事故性质、划分责任者的责任的原则如下:
(一)根据事故调查的情况,认定事故的等级和性质;(二)根据事故的直接原因和间接原因,确定事故中的直接责任者和间接责任者;
(三)根据事故的主要原因和次要原因,认定事故的主要责任者和次要责任者;
(四)故意破坏、伪造事故现场、毁灭证据资料,或者未及时报告事故等导致事故原因不
清、责任无法认定的,责任者应当承担全部责任。
第三十五条
调查组按照《条例》和《规定》等要求,根据事故发生原因和后果,以及责任者应当承担的主要责任、次要责任,提出以下事故责任追究建议:
(一)行政处分,责任者被认定违反法律规范应当承担法律后果,应当给予行政处分的;
(二)行政处罚,责任者被认定违反法律规范应当承担法律后果,应当给予行政处罚的;
(三)刑事责任,责任者被认定为涉嫌犯罪,应当移交司法部门依法追究刑事责任的;
(四)其他应当给予的处理。
第三十六条
调查组应当在技术组完成事故技术分析报告、管理组完成事故管理调查报告后,召开各小组组长会议,进行事故的原因分析和责任者或者行为人的责任划分,然后召开调查组全体成员会,确定事故的原因和责任划分。各小组组长会议和全体成员会议会由调查组组长主持,必要时邀请有关专家参加。
调查组成员对事故原因有不同意见,调查组应当予以认真研究,必要时可以委托有关技术组织、技术机构或者专家进一步分析、论证;不同意见仍然需要保留时,在事故调查报告中应当如实陈述。第三十七条
调查组应当在认定事故性质和事故责任的基础上,从技术、教育、管理等方面,针对事故责任单位和人员、监督管理机构和人员、社会公众以及法规制定等提出有效的事故预防措施和整改建议,具体包括以下内容:
(一)技术方面,针对设备的不安全因素,改善生产工艺、技术措施和生产条件;
(二)教育方面,针对人的不安全行为,进行宣传教育、培训演练,采取必要的方法和措施,提高其知识和技能;
(三)管理方面,针对企业特点,建立特种设备安全管理制度,明确岗位责任,安全管理机构和人员的配置,保证安全生产投入,完善安全检查机制等措施。
第三十八条 事故调查中发现事故责任人员涉嫌犯罪的,负责组织事故调查的质检部门应当核实涉嫌犯罪的证据资料,商有关部门和事故发生地人民政府后,形成书面报告,按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》(国务院令第310号),移送司法机关处理。
第七章
事故调查报告
第三十九条
特种设备事故调查报告应当包括以下内容:
(一)事故发生单位概况;
(二)事故发生经过和应急救援情况;
(三)事故造成的人员伤亡、设备损坏和直接经济损失情况;
(四)事故发生的原因和事故性质;
(五)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议;
(六)事故预防措施和整改建议;(七)事故调查组人员名单;(八)有关证据资料。
报告的具体格式见附件B。事故发生单位概况
一般包括事故发生单位、责任单位等的性质、产权构成;事故责任单位的主要负责人情况、事故发生单位相关行政许可情况、事故发生单位的用工情况、生产工艺及近期事故发生情况等; 事故发生的经过
1.事故发生前,事故发生单位生产作业状况; 2.事故发生的具体时间、地点;
3.事故现场状况及事故现场保护情况; 4 事故发生后采取的应急处臵措施情况; 5.事故报告经过;
6.事故抢救及事故救援情况; 7.事故的善后处理情况;
8.其他与事故发生经过有关的情况。
第四十条
在原因分清、责任认定的基础上,由管理组汇总整理事故调查资料,形成事故调查报告初稿后,召开调查组全体会议,对事故调查报告初稿进行讨论、修改,形成事故调查报告。
实施简易程序时,调查组也应当在原因分清、责任认定的基础上,召开全体会议,对事故调查报告初稿进行讨论,形成事故调查报告。
第四十一条
事故调查报告应当满足如下要求:
(一)事故调查报告由调查组全体成员签字,调查组成员的不同意见可写成专页,签名后作为附件附在事故调查报告后;
(二)事故调查报告正本制作数量应当满足报批、报送和存档要求,副本或者复制件数量应当满足送达事故发生地人民政府、发生单位(或者个人)和责任者、参加事故调查的有关单位的需要;
(三)事故调查报告编写客观、规范、准确。
事故调查报告中所附的有关证据资料中涉及证人材料等需要向事故责任者保密的,可以不随事故调查报告送达事故责任者。
第四十二条
按照《规定》要求,特种设备事故调查期限为60日。特殊情况下,经负责组织事故调查的质检部门批准,延长的期限最长不超过60日。计算调查期限时应当考虑以下几种情形:
(一)因事故抢险救灾无法进行事故现场勘察的,事故调查期限从具备现场勘察条件之日起计算;
(二)瞒报事故自查实之日起计算;
(三)技术鉴定、损失评估时间不计入调查期限。
第八章
事故批复与处理
第四十三条
事故调查工作结束后,调查组应当及时提出事故调查报告,报送负责组织事故调查的质检部门。
负责组织事故调查的质检部门在接到事故调查报告后,应当按照《规定》要求,及时向本级人民政府提出申请批复的报告。
实施简易程序时,组织事故调查的地方质量技术监督部门在将事故调查报告报送本级人民政府批复前,应当向本级有关部门通报情况。
※第四十四条
报送批复的事故调查处理资料,一般包括负责组织事故调查的质检部门申请批复的报告、事故调查报告。
【释义】上述二条是关于事故调查报告的报批程序和批复主体的规定。
一、事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后,事故调查工作即告结束。这时,事故调查组的使命已经完成,进入事故处理程序。
二、批复的时限。根据493号令,重大事故、较大事故、一般事故的调查报告的批复时限为15日,起算时间是接到事故调查报告之日,这是一个硬性规定。但在有些特殊情况下,比如需要对事故调查报告的部分内容进行核实、对事故责任人的处理问题进行研究等,对特别重大事故的调查报告确实难以在30日内作出批复的,批复时限可以适当延长,但对延长的期限作了严格限制,最长不超过30日。
三、批复内容。一是事故调查组织是否符合有关法律法规规定;二是事故定性、事故原因分析是否准确;三是是否同意对事故责任人(单位)的处理建议(对有关责任人员党纪政纪追究,明确由纪检监察机关依照法定程序组织处理);四是是否同意对事故的防范和整改措施;五是明确相关部门和单位督促落实对事故责任人(单位)的处理、事故防范和整改措施;六是责成有关部门和单位及时反馈处理情况。
第四十五条
负责组织事故调查的质检部门应当在接到批复之日起10日内,将本级人民政府的批复意见连同事故调查报告,通报有关部门、相关单位。由有关部门、相关单位按照各自的职责对事故责任者追究法律责任。其中负责组织事故调查的质检部门还应当进行以下工作:
(一)通过信息反馈、情况反映等方式掌握事故责任者落实事故预防措施和整改的情况;
(二)适时向社会公布事故处理的情况(依法应当保密的除外)。※第四十六条
负责组织事故调查的质检部门接到事故调查报告批复后,通报有关部门、相关单位之日起30日内,撰写事故结案报告,特殊情况可以适当延长,但最长不得超过45日。负责组织事故调查的地方质量技术监督部门应当将事故结案报告逐级上报直至国家质检总局。
事故结案报告,主要包括事故调查报告批复意见、送达等情况。上报事故结案报告时,应当同时附事故档案副本或者复印件。
第四十七条
事故调查组织部门负责将事故档案收集归档,并且长期保存。事故档案应当适应信息化管理要求。
第四十八条
事故档案包括事故调查报告,批复文件等有关资料文函,事故调查重要会议纪要或者记录,影响较大的媒体报道,对相关人员处理、落实预防措施和整改情况等处理文件等。
第四十九条
负责组织事故调查的质检部门在特种设备事故调查处理过程中所需要的立案、现场勘察、询问笔录、封存、委托技术鉴定、案件移交、结案审批、行政处罚等文书,可以采用质量技术监督统一的执法文书。
第五十条
本导则由国家质检总局负责解释。
第五十一条
本导则自2010年5月1日起施行。
1-5月份21起起重机械事故中,起重机械事故发生在使用环节15起,占事故71.42%;安装、维修环节各3起,分别占事故14.29%;
事故设备的种类
桥式起重机事故7起,占事故33.33%,其中电动单梁起重机2起、通用桥式起重机2起,冶金起重机3起;汽车起重机事故4起,占事故19.05%;门式起重机事故3起,占事故14.29%;门座式起重机事故3起,占事故14.29%;简易升降机事故3起,占事故14.29%;塔式起重机事故1起,占事故4.8%。
事故发生的行业 •公铁路桥梁建设、厂房施工、港口建设、设备安装等施工工地5起,占事故总数23.81%;
•冶金铸造生产企业5起,占事故总数23.81%;
•港口码头、建材供应等物流仓储企业为4起,占事故总数19.05%; •轻化工、建材等中小型生产企业4起,占事故总数19.05%; •机械加工企业2起,占事故总数9.52%; •医院服务业1起,占4.76%;
事故的主要特征
•事故的主要特征是简易起重机、吊钩、吊物或作业人员坠落9起,占事故42.86%;
•作业人员受到挤压4起,占事故19.05%; •作业人员受到撞击4起,占事故19.05%; •起重机械倾覆倒塌3起、占事故14.29%; •作业人员触电1起,占4.76%。
•建设工地起重机械事故特征表现为倾覆、倒塌、坠落; •仓储物流和机械制造行业事故特征为坠落、撞击、挤压; •冶金铸造行业事故特征表现为坠落、撞击;
•轻工服务等行业简易起重机事故特征表现为制动失灵,坠落、撞击。
事故原因分析
•人的不安全因素:由于设备操作人员安全责任意识淡薄,未经培训或无证上岗,操作技能差,不按操作工艺操作,如操作人员瞭望征 不足,对被吊物品荷载不了解等,导致作业人员违章指挥或违规操作9起,占事故42.86%;
物的不安全状态:由于起重机械设计不规范,制造安装质量差,改造、检维修不到位,导致设备存在隐患,出现如钢丝绳断裂,减速机轴断裂、制动失灵,电气控制故障等事故5起,占事故23.81%; 主要表现:
•质量因素:有的设计单位缺少对核心技术的理解,技术数据不足,计算深度不够,整机部件选型不当或匹配不合理,材质选用不当,安全保护装置设置不当或不完整,甚至违反安全规范要求。制造过程缺少工艺控制,型式试验不完善,现场安装质量差,设备维护检修、更新改造不足。
•部件分布:强度结构件规格不够;电气控制回路不合理,减速机、回转轴承等部件质量差;焊缝质量偏差;缺少限位、限速装置;钢丝绳、制动器、电气控制部分等失效老化。