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浅谈脑血管意外患者留置胃管的护理
叶莹莹
关键词：脑血管意外
留置胃管
护理
重症脑血管意外是神经科的常见病，多发病，且病程长，并发症多，病残率及死亡率高。由于重症脑血管意外常会出现意识障碍甚至昏迷或球麻痹，导致进食困难，同时脑出血大多伴有颅内高压表现，需要甘露醇等脱水治疗，但大量补液又容易加重心脏负担，出现急性肺水肿等严重的并发症。为了减少静脉输液及静脉补充营养，通常会给予留置胃管行肠内营养支持治疗，以保证营养的摄入。现将留置胃管的护理体会如下：心理护理
脑血管意外患者起病急，病情重，患者及家属常会产生焦虑、恐惧等心理，而留置胃管会加重患者及家属的顾虑，并会产生抗拒心理。护士应以积极的态度、温和的语言稳定患者及家属的情绪，通过与患者交流让患者及家属了解疾病的相关知识，耐心向患者及家属讲解留置胃管的目的、方法及如何配合，使患者了解留置胃管的重要性，消除患者及家属的顾虑及抗拒心理，取得他们的积极配合。鼻饲管道的护理
2.1 插管前的评估
详细询问患者有无义齿，患者鼻腔局部情况，如：鼻黏膜是否肿胀、炎症，有无鼻中隔偏曲、鼻息肉等。有无插管禁忌症，如：食管静脉曲张、食管梗阻、食管肿瘤等。对于有颅底骨折、鼻骨骨折和脑脊液鼻漏的患者，禁止从鼻腔插入胃管，应改从口腔插入，并放置口垫或开口器，防止胃管被咬破或咬断而发生意外。对伴有颅内压增高的气管切开昏迷患者，插管可诱发颅内压增高，导致脑疝而死亡。因此，插胃管前要了解患者的血压及颅内压情况，特别是脑出血患者，插管时间宜选择在采用降颅压措施后，在生命垂危、生命体征相对不稳定时要避免留置胃管。插管前认真检查胃管的完整性及通畅度，清洁患者鼻腔，吸净口腔及鼻腔内分泌物。
2.2 胃管的选择
硅胶胃管组织相容性大，无异味，不良反应小，表面光滑，软硬适度，有弹性，长度合适，刻度明显，易于掌握插入深度。
2.3 插管深度及方法
插管前检查胃管是否通畅，测量胃管插入长度并做好标记，用液态石蜡油润滑胃管前端。一般成人胃管插入的长度为45cm~55cm，相当于前额发迹至胸骨剑突处，或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离。昏迷患者插胃管过程中应去枕平卧，头后仰在胃管插入15cm时，左手托起患者头部，使其下颚尽量靠近胸骨，以增加咽部弧度。胃管端沿食管后壁向预定位置滑动，缓慢进入预定长度。对清醒患者的插管：说明插管的目的、方法及注意事项，以取得患者的合作。患者取半卧位，当胃管插入14cm~16cm，嘱患者做吞咽动作，将胃管迅速送入胃内。插管过程中要注意患者面色、口唇、生命体征、血氧饱和度等情况。
2.4 确认胃管在位及固定方法
确认胃管在位的方法有：连接注射器与胃管回抽，有胃液抽出；置听诊器于胃部，用注射器快速将10ml空气从胃管注入，能听到气过水声；将胃管末端放入水中，观察有无气泡逸出，如有大量气泡逸出，表面误入气管。固定胃管采用胶带固定鼻孔端，并交叉固定于鼻翼，在交叉处保障胃管不滑脱，并于胃管上做好标记，以便于观察胃管是否滑落[1]。
2.5 留置胃管的时间
根据传统要求，长期鼻饲患者每周更换一次胃管赵秋芳和冯婷[2]研究证明采用正确的鼻饲治疗、无菌操作和护理方法，硅胶管的留置时间可延长至四周，甚至更久。可降低反复插管对鼻、咽黏膜的刺激，减少插管时患者的痛苦、材料的损耗及费用。鼻饲的方法
鼻饲前抬高床头30°，检查胃管是否在位、通畅、有无脱出，患者有无腹胀、胃潴留、胃液颜色是否正常等。鼻饲液温度为38℃~40℃，选择清淡、易消化、高热量、高维生素饮食，稀稠均匀。鼻饲前后用20ml温开水冲洗管道，每次鼻饲液量＜200ml，缓慢注入，一般10min~15min鼻饲完毕，除鼻饲营养液外，每日可增加3次或4次温开水，以保证患者水分的摄入。鼻饲药物时尽可能研磨碎药物，既可防止堵管，也可使药物充分吸收。鼻饲后，保持床头抬高位30min，鼻饲使用一次性灌注器，每日更换一次。预防并发症的护理
4.1 胃管堵塞
原因多由于膳食残渣和粉碎不全的药物碎片粘附于胃管腔内或是药物和膳食不相溶造成混合凝固，要求每次输注前后用温开水冲管，给药时先将药物溶解后注入，再用温开水冲管。
4.2 口腔溃疡
要求每日口腔护理2次，仔细检查患者口腔黏膜的变化，特别注意口腔软腭处，痰液易在此聚集，需要及时清理，以保证患者舒适。保持口鼻腔清洁，合理配置营养、增强抵抗力。
4.3 胃潴留
患者由于脑组织受伤及其并发症所指的胃肠功能和代谢紊乱，胃肠黏膜也会出现缺氧、水肿、影响消化吸收。同时卧床时间过长，营养液中含纤维少，肠蠕动减慢，导致排便不畅，容易出现胃潴留[3]。为此鼻饲前应掌握胃部是否已经排空，并将胃内残留液抽出，若抽出胃肠残留液超过100ml时，提示有胃潴留情况发生，应延长鼻饲灌注间隔，并给予吗丁啉等胃动力药物促进胃排空，必要时给予胃负压引流[4]。
4.4 误吸
误吸是肠内营养患者最严重的并发症，研究报道[5]。鼻饲误吸在脑外伤、意识不清和脑血管意外，或者是气管切开情况下都可能发生。另外咳嗽、呕吐等因素也都可能造成胃管变动误吸。鼻饲过快可能引起胃部大量参与，以及肠动力减低，胃排空延迟可能造成误吸发生。患者的体位是预防误吸的关键。为此在护理过程中应注意鼻饲前清除气管及口鼻内的分泌物防治呛咳，且鼻饲30min后不可翻身或吸痰，预防引起呕吐及发生胃内容物返流。一旦发生误吸，立即停止鼻饲，保持呼吸道通畅，让患者取右侧卧位，吸出口鼻部返流物，尽早处理，以防发生意外。
4.5 腹泻
营养液的配制及灌注方法不当可引起腹泻。患者表现为腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不适，使用中发现异常及时通知医生调整营养液的配比，同时减慢输注速度。适当提高营养液温度，饮食应新鲜，现用现配。腹泻时记录大便次数、性质，同时做好肛周皮肤的护理。
4.6 便秘
由于患者长期卧床，运动量减少，营养液中纤维减少，食物总摄入量减少，导致便秘。应每日按顺时针方向按摩腹部，以刺激肠蠕动，增加蔬菜汁、水果汁、蜂蜜水输注。必要时遵医嘱给予缓泄剂开塞露灌肠。对脑出血患者便秘处理要及时，因为便秘可增加腹压，造成腹内压增高致再出血的危险。
4.7 消化道出血
颅脑损伤昏迷患者常因植物神经功能紊乱，胃肠血管痉挛，易发生应激性溃疡，引起消化道出血，为此护理人员应观察患者胃液颜色，若抽出呈咖啡色或血红色的液体，或排柏油样大便时，应立即停止鼻饲，并告知医生，及时给予止血药，必要时给予胃肠减压，并密切观察患者生命体征有无变化，直到胃液正常后再继续鼻饲。
4.8 脱管
观察患者的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作。由于鼻饲时间较长以及留置胃管的不适，患者可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式，使患者接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管。舒适度的改变是患者自行拔管的重要原因。对焦躁不安，不配合鼻饲的患者，首先要做好思想工作，可酌情戴大小合适的棉布手套，以防自拔胃管，必要时可给予约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况，使用约束带前要向家属解释约束带的使用目的和可能发生的并发症。结语
补充营养是增加机体抵抗力，促进疾病康复的基本条件，鼻饲饮食不仅为不能经口进食的患者提供了一种符合生理的途径，而且对于加强患者营养、缩短卧床时间、提高生活质量都有重要的意义。
参考文献吴春枝.昏迷患者留置胃管操作流程改进[J].护理学杂志，2010,25（16）：20-21.2 赵秋芳，冯婷.对延长留置胃管的研究[J].中华现代护理学杂志，2007,4（18）：1654-1655.3 李正静.脑卒中病人鼻饲护理体会[J].光明中医，2009,24（1）：141-142.4 王月凤.昏迷患者鼻饲误吸的原因分析及护理对策[J].现代中西医结合杂志，2008,17（18）：2867.5 朱安琼.长期留置胃管病人护理方法的探讨[J].四川医学，2006,27（4）：432.[1]
