直肠癌手术中输尿管损伤的预防由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“结直肠癌创意预防措施”。
直肠癌手术中输尿管损伤的预防措施
直肠因其位于狭小的盆腔内及与泌尿生殖器官相毗邻的特殊解剖学特点.在直肠癌晚期患者手术中容易出现输尿管损伤。输尿管损伤有解剖、技术或没备等主观及客观方而的原因，如术中及时发现、妥善处理，则预后较好：如若发现较晚，往往造成患者术后高热、寒战、腹胀、腰部包块、压痛和肌紧张.严重者可导致输尿管狭窄、尿瘘、感染性休克和患侧肾功能衰减。现结合我们临床上出现的部分输尿管损伤病例，谈谈医源性输尿管损伤的发生原因及预防措施。
一、医源性输尿管损伤的发生率
单纯的外源性输尿管创伤很少见。二战期间，美国军人单纯性输尿管创伤仅有24例报道。输尿管创伤多为医源性，大多发生于外科手术操作中，尤其是盆腔和腹膜后的手术。在妇产科手术中，输尿管损伤的发生率为0.5%-1.5%；腹膜间位的结肠切除术中其发生率为0.3%～5.7%：泌尿科的手术尤其足输尿管周围的操作中，其发生率高达21%。在开放手术中，至少有1/3的输尿管损伤病例会在术中被发现并得以及时处理。腹腔镜等微创技术所致的输尿管损伤不易在术中及时发现，常致术后出现发热、腰痛等症状时才可能考虑。在20世纪80年代初期，几乎没有输尿管损伤的报道，而5年后，随着腹腔镜技术的发展，其发生率上升至25%。
二、术中输尿管损伤的原因与种类
输尿管是一对细长的肌性管道（为平滑肌），位于腹膜后.全长20-30 cm，管径0.5～0.7 cm，分为腹段、盆段和壁内段。输尿管损伤多见于腹、盆段，左侧多于右侧，原因与其解剖特点密切相关：右输尿管腹段前面有右结肠血管、回结肠血管和右生殖血管跨过：左输尿管前面有左结肠血管、乙状结肠血管及左生殖血管跨过，肠系膜下动脉则在其内侧与之平行下降进入骨盆：进入骨盆后.男性盆段输尿管向下沿直肠的前侧壁与膀胱后壁之间走行，贴近直肠侧韧带，女性输尿管经子宫颈外侧、从子宫动脉后下方绕过，故盆段输尿管损伤男性多于女性。
局部进展期直肠癌常侵犯浆膜或纤维膜外组织，与输尿管粘连，或推移挤压使输尿管移位迂曲甚至直接侵犯、包绕输尿管：行术前放化疗后，局部组织水肿粘连、瘢痕增生，可能使手术界限更加模糊不清，增加医源性输尿管损伤的概率，二次手术病例难度史大：术后复发的直肠癌，由于失去正常局部解剖关系，输尿管大多被包绕于其他组织中：上述困难可能使术者放弃切除肿瘤，而改行生存机会更小的姑息性结肠造口术。事实上，局部进展期直肠癌虽然局部病变广泛.但肿瘤可较长时间浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移，因此，专家们多主张行扩大切除手术。如此观点再加上当前腹腔镜的使用，势必增加输尿管损伤的概率。输尿管损伤的类型包括挫伤、钳夹伤、结扎伤、穿孔、电刀烧伤、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角以及缺血性坏死等。损伤部位主要在输尿管下段。具体损伤原因主要有以下几点：（1）术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉；（2）输尿管受盆腔肿瘤推移变位、或侵犯输尿管、或因炎性粘连致解剖关系不清；（3）手术野部位较深或麻醉不满意.显露困难；（4）因局部出血而慌忙止血，造成大块组织被钳夹、切断或结扎而致输尿管损伤；（5）输尿管游离较长，易造成输尿管缺血性坏死；（6）术者电刀使用不当造成输尿管局部热损伤；（7）术者经验不足、或手术操作不规范或过度自信、盲目求快。
三、术中输尿管损伤风险的评估
对于局部进展期直肠癌，应充分认识术中输尿管损伤的风险，术前应常规行盆腔CT、双肾B超或静脉肾盂造影等检查，以评估输尿管受累的程度。笔者认为，如CT显不肿瘤与盆壁界限不清，B超或静脉肾盂造影提示肾盂、上段输尿管扩张和（或）输尿管下段移位、狭窄者，均应视为输尿管受累的高危征象：直肠癌术后复发或者盆腔内较大肿瘤病例、妇科肿瘤术后的盆腔复发病例和盆腔有过肿瘤放射治疗病史者均应为高危病例。应借鉴妇科手术预防输尿管损伤的经验，麻醉后经膀胱镜留置输尿管导管，术中可作指引。
四、输尿管损伤的判定及处理
1.术中输尿管损伤的判定及处理：大多数输尿管损伤术中不易被发现，仅20%～30%的输尿管损伤在手术中被发现。若术中怀疑可能有输尿管损伤、或术后1～3 d会阴部引流或腹腔引流管出现清亮或淡红色稍浑浊的液体，且引流量较大并伴有异味，则应考虑有尿漏可能。
目前，对术中和早期发现的输尿管损伤都主张行一期修复。应切开膀胱行输尿管插管检查。对输尿管裂口，可行修补术，内置双J支架管自膀胱引出：对输尿管误扎，应拆除缝线，内置双J支架管：对输尿管完全切断，损伤位置在输尿管膀胱连接处5 cm以上时，应施行输尿管端端吻合术.位置在5 cm以下时，应施行输尿管膀胱吻合术.需要双J管做内支架引流。电凝伤可能会出现术后的输尿管狭窄或坏死，应切除受损伤部分，行端一端吻合：对输尿管游离过长、怀疑有输尿管漏的可能时，应考虑留置双J支架管2-4周，可保持尿液引流通畅，预防吻合口狭窄。因会阴部创口常在1个半月至2个月后基本愈合，建议支架管在1个半月至2个月后拔除，否则可能导致输尿管狭窄。
2.术后输尿管损伤的判定及处理：术后输尿管损伤的诊断可根据患者在术后出现不明原因腹胀、腰腹痛、发热、血尿、腹腔积液或腹膜后包裹性积液等症状，B超、肾图及静脉肾盂造影可为诊断提供帮助，有时为明确诊断，还可行输尿管逆行插管造影、CT或MRI检查。腹腔镜手术损伤输尿管的术中表现以及术后延迟诊断的诊断依据与开放手术类似。
一般情况下，输尿管损伤的术后确诊时间为4～25 d。对于术后延迟诊断的输尿管损伤.如术后2周内发现者，我们认为应积极修复：如损伤已超过2周，但缺损不重，亦可试行输尿管镜下放置引流（双J）管。文献报道，输尿管支架在输尿管损伤的治疗中并非很有效。如微创治疗内支架引流失败，则行传统的手术修复。Oh等报道，输尿管支架不仅未能减轻尿性囊肿，而且一旦除去支架管，仍会出现输尿管狭窄。对于患者一般情况差、发热、局部组织炎性反应重、有脓性分泌物、腰痛等梗阻症状以及尿瘘时间长、腹膜后有尿性囊肿等，宜先行尿液转流（手术或穿刺肾造瘘）及尿囊肿的引流，3个月后再行输尿管修复术，这样既可保护肾功能、又可减少并发症发生率。
五、术中输尿管损伤的预防
根据我们团队处理结直肠外科手术中出现输尿管损伤的经验体会，归纳一下结直肠外科手术中输尿管损伤的预防措施。
1.“冷热兵器”的辩证使用：解剖游离输尿管时，尤其遇到输尿管与肿瘤组织十分密切时.建议使用解剖剪刀（冷兵器）解剖，因为目前，电刀产生的热量还无法量化，而用电刀进行止血或者离时可产生热损伤，易导致输尿管狭窄或迟发漏一
我们有1例行腹会阴联合切除术的患者，在游离输尿管过程中发生输尿管出血，予以电刀止血.患者在术后7 d发现有漏尿。所以，术中发现或者可疑电损伤时，不要有侥幸心理，应高度重视，切除受损伤部分组织、行端端吻合。
2.充分评价输尿管损伤的高危因素：一般情况下，局部晚期和肿瘤复发者，尤其是术后补充放疗者，都应视为输尿管损伤的高危病例。在这些患者中，输尿管与盆腔组织广泛粘连.特别是术后补充放疗的患者，粘连带常呈僵硬样改变，分离时极易造成损伤。这类患者的手术，应由手术经验丰富的高年资医生完成，因其扎实的解剖学基础和丰富的临床经验对预防输尿管损伤尤为重要。术前应常规行静脉肾盂造影及CT检查，借此了解输尿管解剖走行及双肾功能。
文献报道，用双J输尿管支架管于盆腔复杂手术中，可明显提高输尿管的辨别率，减少输尿管的误伤。我科有2例直肠癌复发病例，术前在膀胱镜下置双J输尿管支架管，效果理想。因此，预计手术较为困难时，可于术前通过膀胱镜安放双J支架管，以帮助术中辨认输尿管。若发现输尿管同导管分离，则表明输尿管已被损伤，此法大大降低了操作的盲目性，对预防输尿管损伤有较好的警示作用。
3.术中预防输尿管损伤的操作要点：行盆腔手术时，术者不能盲目自大，始终要有保护输尿管和避免损伤输尿管的意识。由于输尿管盆段被粘连组织或癌组织所包裹.不易分离，因此，术中应先显露两侧输尿管。首先显露输尿管腰段.即在双侧髂总动脉上方显示输尿管，找到双J输尿管支架管后，顺着导管向下方分离周围组织。游离输尿管时，应尽量保护其血供，防止影响输尿管血运。手术者在游离输尿管、尤其在分离直肠侧韧带时，要有足够耐心，每次不要钳夹太多组织，以防误夹输尿管，导致输尿管缺血坏死.形成输尿管瘘。
当病灶与前列腺、盆侧壁癌件粘连时，因直肠前壁游离较困难.医生在会阴部操作时，有时将输尿管下段及膀胱与直肠一起拉出去，从而易损伤输尿管下段膀胱结合部。若会阴及腹部操作同时进行.损伤输尿管的概率要比单独进行操作时高。因此，腹部操作应进行至肛提肌平面，直肠前壁应充分游离，完全显露双侧输尿管，并加以保护。若无法分离粘连则以电刀行瘤体内锐性切除，待直肠完全切除后，由会阴部操作医生对可能的残瘤灶追加切除，并以电灼反复处理。应尽量避免由会阴部操作医生来分离肛提肌上方组织。盆腔出血较多时不能盲目结扎，应明确解剖关系后再彻底结扎止血，如在输尿管走行区结扎、缝扎时，关腹前应检查输尿管有无被结扎。
综合以往的报道及笔者的经验，术中输尿管损伤最好的预防措施是：（1）术者要熟悉输尿管的正常解剖以及在病理情况下辨认迂曲变形的输尿管，建立立体的解剖思维模式；（2）术前应常规行盆腔CT、双肾B超、静脉肾盂造影检查，以评估输尿管受累的程度；（3）术中怀疑有输尿管损伤时，应尽快证实或排除，以期尽早采取对策：而对于怀疑输尿管受累者，手术开始时就应经膀胱镜留置输尿管导管，术中采用综合防治措施，必要时联合切除输尿管的受侵段并一期修复，提高肿瘤切除率。
