留守儿童情况调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“留守儿童调查问卷”。
农村留守学生调查问卷
亲爱的小朋友：
你好！我是合肥学院数学与物理系的学生。我们希望听听你的想法和感受，以便实施更好的活动和帮助，可以更好的解决你生活学习中遇到的问题和困难。你的意见非常宝贵哟，请把你的真实情况进行填写。这份问卷用后将会得到妥善保管，不会泄露你的信息，请你不要有后顾之忧。谢谢你的参与!
一、基本信息调查
姓名：性别：出生年月：现就读班级：
家庭住址：父母打工地点：
二、调查的内容
（一）基本情况调查
（）
1、你的父母不在你的身边的原因
A、有一方打工B、双亲打工
C、父母离异D、有一方去世E、父母都去世
（）
2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？
A、祖父母（外祖父母）B、单亲
C、兄长姐姐D、其他亲戚E、自己住
（）
3、你父母外出打工，多久回来一次
A、一月B、半年C、一年D、一年以上
（）
4、你每月花销有多少？
A、100元以下B100—300元C、300―400元D、400元以上
（二）心理情况调查
（）
5、你对学习的态度
A、听老师话，十分刻苦B、听老师话，比较刻苦
C、一般，不爱听老师话D、不努力，不爱听老师话
（）
6、你觉得身边的人关心你吗?
A、从不关心B、很少关心 C、偶尔关心D、很关心
（）
7、你是否觉得自己很棒、很优秀
A、我很棒，我做的很好B、我做的很一般C、我做的比很多人差D、我做什么都不成功
（）
8、你有知心朋友吗？ A、很多B、有，但不多C、没有D、无所谓
（三）学习情况调查
（）
9、你最喜欢什么学科？
A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理（）
10、你有偏科的情况吗？A有一点B偏科严重C不会偏科
（）
11、双休日你在家一般会干什么？
A看电视B去同学家玩C在家做家务D在家学习
（）
12、如果有一个留守学生之家，让你和其他同学生活在一个学习有人辅导、生活有人照顾还能参加各种有趣的活动的环境里。你愿意吗？A愿意B不愿意C问家长是否同意
（四）行为情况调查
（）
13、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？
A、经常复习B、很少复习，没时间
C、偶尔复习，想不起来D、很少复习，不喜欢
（）
14、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做
A、承认错误，下次不再犯B、有点气愤，但只在心里想
C、无所谓，听完就算D、当面顶撞,对着
（）
15、你帮家长作家务吗？
A、经常做B、很少做C、从没做过
（）
16、如果你手头有一笔钱、怎样利用它？
A、买文具B、买衣服
C、想怎样花就怎样花D、花钱要大方些、免得让同学瞧不起
三、我的希望和看法：（在你赞成的选项前打“√”）
1、生活上我希望：
（）A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。
（）B、有很多朋友，可以和大家一起分享快乐。
（）C、希望可以吃得更好一点，穿的更好一点。
（）D、希望自己照顾自己的能力越来越强。
（）E、希望自己的父母能赚很多钱，然后回家。
（）F、希望父母在外可以平安，健康。
（）G、希望获得自由，不被学校束缚。
（）H、摆脱痛苦的世界。
（）F、希望有个温暖的家。
2、在学习上我希望：
（）A、希望得到更多的指点，辅导。
（）B、希望得到同学们的关心，和同学们一起学习，玩耍。
（）C、希望自己的父母能够在身边帮助自己学习。
（）D、希望自己学习好，给父母争光。
（）E、希望得到老师更多的关注，关心。
（）F、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。
（）G、不想继续在这里学习，希望和父母一起在城市学习。
（）H、不想读书了，想自己去赚钱。
3、在心理上，我对一些事情的看法：
（）A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。
（）B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。
（）C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。
（）D、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。
（）E、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。
（）F、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。
（）G、我总是害怕被身边的人欺负。
（）H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。
谢谢你的合作，我们将认真分析你的现状，并竭力根据你填写的问卷进行数据分析和总结，写出调查报告！
调查人：
时间：
