5月病志检查通报由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“传染病自查月通报”。
2014年5月病志质量检查通报
一、病志情况：
（一）病志号：140823经治医生：李志明
1、首次病程记录打印不全。
2、医嘱单字迹潦草，难以辩认。
3、临时医嘱单血、尿、便等未单列项书写。
4、入院申请单填写不全。
（二）、病志号：140799 经治医生：徐庆海
1、专科检查过于简单。
2、患者诊断为“右额部硬膜下血肿”，医嘱中：每4小时观察瞳孔、意识、血压、脉博，病程记录中无相关描述。病情评估中未书写血肿进行性增大时需转院手术治疗的相关描述。
3、入院申请单未填写。
4、无主治医师查房记录。
(三)、病志号：140820经治医生：钟声
1、临时医嘱单血、尿、便等未单列项书写。
2、大病历无医生签字。
3、入院申请单未填写。
(四)病志号：140839经治医生：唐磊
1、字迹潦草，难以辩认。
2、患者诊断“软组织挫伤”，静点三线抗生素“氨曲南”，无指征用药。
3、提前书写病程记录。
4、入院申请单未填写。
(五)、病志号：140828 经治医生：孙学广
1、缺一次病程记录。
2、体温单诊断未填写。
(六)、病志号：140814经治医生：刘玲
1、大病历与首程中主诉明显不相符，复制及粘贴错误。
2、病程记录过于简单，缺二次病程记录。
3、检验单粘贴不规范。
(七)、病志号：140825经治医生：佟丹侠
1、体温单诊断未填写。
2、大病历中患者签字、与病人关系及时间未填写。
3、大病历及病程记录无医生签字。
4、入院告知书，告知人员及时间未填写。
5、入院申请单未填写。
二、共性问题：
1、病历中各种签字填写不够及时。
2、入院申请单个别医师没有填写或填写不全，必须由患者本人或法定代理人签字。
三、提出要求：
1、病誌中患者及法定代理人签字必须及时。
2、化验单要按医院制定的规范，及时粘贴于病志中。
3、“入院申请单”有重要的患者信息，必须由患者本人或直系亲属逐项认真、及时填写！！
4、经治医师、上级医师签字要及时。
5、异常检查结果要及时记录、详细分析！
6、主诉与专科检查病情评估书写要详细、规范，体现出医师专业水平。
7、要注意书写病志的系统性、完整性和前后一致性。
四、病志归档情况：
内、外、妇科出院病志：已及时归档。
五、下次检查重点：
1、病誌完成时限及各种签字。
2、入院申请单填写情况。
表扬：内科孙学广同志大病历书写质量，检验单、各种签字及入院申
请单填写较好，给予全院通报表扬。
长兴岛医院医疗文书质控组
2014-6-9
