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浅谈胸腔闭式引流的护理进展
胸腔闭式引流术在胸外科是一项较普遍的常规技术，应用也很广泛。可以有效治疗脓胸、外伤性血胸、气胸、自发性气胸等。它的目的在于将气体、液体、血液、脓液等病理成分自胸膜腔内排出，使胸膜腔的密闭性得到恢复，并重新建立胸膜腔的正常负压，促进肺复张，稳定纵隔，防止因纵隔过度摆动造成循环系统障碍，甚至胸膜肺、休克发生[1]。它的原理是利用重力引流，对于各类开胸手术后能否重建、维持胸腔负压起到很重要的作用，同时也能有效的引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张。国内近年在对传统胸腔闭式引流治疗的改良中做了有益的尝试，总结了不同的经验。现将近年来对于胸腔闭式引流的护理研究进展综述如下：
1常规护理
1.1术前心理护理应对患者作好解释工作，消除其顾虑和紧张情绪。操作前向患者讲解有关的知识，取得患者配合[2]，并尽可能的通俗易懂，使患者充分认识到此项技术的重要性和必要性，以及可能出现的各种风险。从而能够接受此治疗方式并能积极配合。如果患者仍然感到紧张不安，可适当给予镇静剂以缓解患者的紧张情绪。同时应根据患者的生理、心理状况采用诱导、暗示等方法做好心理疏导，避免因患者心理因素影响治疗工作。
1.2保持胸腔闭式引流的通畅。“三分治疗、七分护理”，胸腔闭式引流术后护理从某种程度上说可以决定引流的成败[3]。要求：保持引流管通畅，使引流瓶始终处于密闭状态。要做到三勤，即“勤挤捏、勤观察、勤检查” [4]，防止引流管打折、受压、扭曲造成引流不畅。术后应每30～60min挤压引流管一次，防止引流管被血块堵塞。
1.3预防胸腔感染：每日用灭菌的生理盐水更换引流瓶液体，更换时应严格无菌操作，水量以玻璃管入水2～4cm为宜,引流瓶连接要正确、紧密。水封瓶置于患侧床以下，低于患者胸部，防止瓶中液体逆流入胸腔。手术伤口处每日更换敷料，如发生感染应全身抗菌。
1.4胸腔引流液的观察 胸腔闭式引流术后应密切观察引流液的颜色、性状及量，积极预防各类并发症的发生。观察重点在于引流管水柱的波动是否明显。引流管水柱在患者平静呼吸时波动为3~5cm，深呼吸时波动可达10cm。如果术后早期水柱波动幅度很小或无波动，提示引流管阻塞应及时查找原因、及时处理。
1.5胸腔闭式引流体位护理及皮肤护理 引流术后，如果血压平稳，无其他禁忌证，可床头抬高30°～45°，此体位有利于患者呼吸及液体的引流[5]。患者因长时间体位固定，容易疲劳，而且皮肤受压的风险也会增大。可以适当变换体位，床头抬高的角度也可以在30°～45°之间调节。对于担心引流管滑脱而怕翻身的患者，应鼓励并协助患者变换体位[6]。对背部、骶尾部等身体受压部位间断给予减压措施，如给予减压贴保护，或用软枕垫起等方法以防压疮的发生。
1.6拔管护理 拔管时，先嘱患者深吸气，然后屏住气将管道拔出，立即用凡士林纱布覆盖伤口，并缝合插管伤口，以防气体进入胸腔。拔管后，严密观察患者是否出现呼吸困难、气促、皮下气肿[7]等情况，嘱患者发生以上情况后立即报告医生，观察伤口敷料是否干燥、固定，有无渗血、渗液、脱落等情况。
2胸腔闭式引流管材的改良
相对于传统的胸腔闭式引流，现有的改良趋向是将引流管变细，以减轻因插管刺激胸膜腔给患者带来的痛苦。
2.1双腔气囊导尿管 双腔气囊导尿管[8]多用于单纯性气胸的引流，因其质地较柔软，进入胸膜腔内长度相对固定，加上导尿管顶端较为圆润光滑，使得导管插入后肺复张时导管顶端不会刺伤脏层胸膜。另外，气囊导尿管还有一个优点就是它具有一定的弹性和支撑力，不易打折，能较好的保持引流通畅。
2.2膀胱穿刺造瘘管 膀胱穿刺造瘘管[9]可用于气胸及液气胸引流，置管方式与传统方法相近。其优点为可控性强，易于操作，对患者损伤小，减轻了患者痛苦，最重要的是它的排气及排液效果好，排清率可达到100%。
2.3 中心静脉导管 中心静脉导管[10]管的优点在于：管径细，置管时无须手术切开，创伤轻微。引流管前端无侧孔，不易引起皮下气肿。可长期使用，引起感染几率较小，同时易于固定、不易脱出、用普通输液敷贴即可固定。
2.4ARROW导管 ARROW导管[11]可用于胸腔积液引流，也可作为胸膜腔内注药用。其优点在于ARROW单腔导管管径细、易于操作、可塑性较好。同时也比较容易固定，导管脱出的风险较小。胸腔闭式引流的护理对策问题
3.1 提高对改良胸腔闭式引流的护理认识 国内目前胸腔闭式引流的改良趋向是管径细、柔韧性好、利于操作及固定，同时增加患者的舒适度，减轻患者的痛苦。但伴随着引流管径的变细，问题也随之而来，例如引流不畅的问题等。因而，对于这类胸腔引流管的护理要求较之以前就更加仔细、严格[12]。不可因管径细、创伤小而轻视了护理力度。同时，因舒适度增加，患者的活动量亦随之增加。因患者活动度增加而带来的有利于机体康复的有效因素相应地增加了，但脱管、折管等情况也相继增多了。因此、在改良传统胸腔闭式引流的过程中，应该遵循循序渐进的原则，充分了解并掌握其规律，不能顾此失彼，掉以轻心。
3.2 穿刺置管的护理 一般穿刺置管多采用皮肤穿刺法，无皮肤切口。此类引流管，管径纤细常在2～3mm，材质多为硅胶，对组织刺激性小，加之管壁光滑细软，因此，妥善固定，防滑脱[13]是首要问题。对此，采用皮肤缝线固定为佳，并用记号笔做好固定引流管标记[14]。这样就能及时发现引流管是否自向外滑脱。另外，由于导管细软，容易受压，如放置管道后加用胸带包扎固定时，更应注意保护。再次，胸管、引流瓶的连接处衔接要匹配，如果管径不一致，可能会造成管道滑脱、渗漏、连接不紧密等情况，因此如果连接处管径发生变化，应有合适的衔接管道。
3.3 切开置管的护理目前，胸腔闭式引流所用到的改良管道中，例如气囊导尿管，因其引流管前端有一膨大处，此类导管在防止滑脱方面具有一定的优势。但若气囊意外破裂，管道入胸腔就会变短，可能会导致引流不畅。因此对于这类导管，皮肤缝合固定很重要。同时因为管径较细，应适当增加挤管的次数，以利于引流液体、气体的排出。
3.4 引流瓶(袋)的护理 随着引流管的逐渐细化，相应的引流装置也随之发生了改变，如生理盐水瓶[15]等因其体积小、重量轻、便于携带和移动，更因其取材方便而变得实用。引流袋也逐渐被临床使用，但从引流液的观察来讲，引流瓶显然更加准确。生理盐水瓶的使用中，更强调引流管与引流瓶的固定是否牢靠，水封瓶的标记是否准确。因此，无论选用什么类型的材料，一定要把握好以下原则：引流要通畅、固定要牢固、密闭性要完好。在此基础之上再充分考虑患者的舒适度及可操作性。
6结论
开胸术后，胸腔闭式引流管是观察患者病情变化的一个动态窗口。胸膜腔负压是维护肺气体交换的重要条件，所以做好引流管的护理至关重要。全面而细致的护理工作，能够提高拔管率，减轻患者的痛苦，促进术后尽快恢复。随着胸腔闭式引流的医疗器材和操作手段上的不断改进，随着人们对生活观念的转变，对自我舒适度要求的不断提高，使得护理工作面临的问题更多，要求也更加细致广泛，这就要求我们护理工作者必须不断提高自身水平，紧跟改革的步伐，在临床工作中不断总结经验，摸索规律，在发展中前进。把护理工作不断推向新的台阶
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