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腰椎间盘突出术后复发原因分析及13例再次手术方法探讨
摘要：目的分析腰椎间盘突出症手术后复发的原因，探讨腰椎间盘突出症再次手术的方法。方法回顾分析279例腰椎间盘突出症手术治疗病例及手术后复发再手术病例13例临床资料。结果手术中髓核取出不彻底是腰椎间盘突出症复发的原因。再次手术方法可根据患者的突出类型采取不同的手术治疗方法。结论腰椎间盘突出症手术是骨科精细手术要求手术医生有高度的责任心，扎实的理论知识，熟练的手术技巧及丰富的临床经验。一旦手术失败或手术后复发会给再次手术治疗增加困难。
关键词：首次手术；复发；再手术；类型；手术入路腰椎间盘突出症是骨科常见病多发病，随着医学科学的发展，人类对腰椎间盘突出症从理论认识到临床诊疗水平不断提高，特别是近些年来影像诊断技术，手术器械，手术技术的发展，手术治疗腰椎间盘突出症已成为各基础医院普遍开展的手术。但如何能做到手术后不复发，或一旦手术后复发、怎样行再次手术治疗，一直以来都是手术医生和学者讨论的课题。现就我院1996年3月~2013年5月，手术治疗腰椎间盘突出症279例，及手术后复发再手术13例临床资料回顾分析报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
1.1.1首次手术 本组279例，男161例，女118例，年龄17~83岁平均年龄50岁，其中同时行两个间隙手术9例，单个间隙270例，全部手术均采用目前应用最多的经典后路椎板开窗或半椎板切除减少压髓核摘除术[1]。
1.1.2再次手术 本组13例（其中外院手术后复发来我院手术2例），男11 例，女2例，年龄32~58岁，平均年龄45岁，再手术时间间隔5个月~7年。13例中椎间隙定位错误2例，非原手术椎间隙突出3例，原手术椎间隙同侧突出6例，原手术椎间隙对侧突出2例。
1.2方法
1.2.1首次手术方法 连续硬膜外麻醉。俯卧在U形垫上，耻骨联合平齐手术床腰桥处。后正中切口。切开皮肤，棘上韧带，钝性锐性剥离骶棘肌在棘突及椎板上的附丽处，显露病变处椎板及椎板间隙，定位准确后（术中定位方法）行椎板开窗或半椎板切除（单个椎间盘突出全部采用椎板开窗），显露硬膜及神经根，棉片保护并向中线牵开，显露突出椎间盘组织，用髓核钻或尖刀片切开后纵韧带及纤维环，用大小不一角度不同的髓核钳取出突出物及椎间隙内残余的髓核组织。术区止血，生理盐水冲洗病变椎体间隙及术区，关闭切口。
1.2.2再次手术方法 根据患者突出类型不同采用不同的手术入路方法。①首次手术定位错误型和非原手术间隙同侧再突出型手术方法和首次手术方法类同。由于手术间隙在首次手术间隙的上一个或下一个椎板间隙，可以不解剖原手术间隙的疤痕组织完成手术。②原手术椎间隙对侧再突出型和非原手术间隙对侧再突出型，手术方法完全同首次手术方法。③原手术间隙同侧再突出型手术方法：麻醉，体位，入路同首次手术方法。要充分显露原手术椎间隙的周围组织，显露范围要扩大至相邻的上、下各一个椎板间隙，外侧要显露相应关节突，上下方从相邻正常椎板间隙开始用枪式咬骨钳咬除椎板、黄韧带[2]，向病变“疤痕”中心靠近，外侧要咬除病变椎间隙上下关节突。首次手术后局部疤痕组织和硬膜神经根紧密粘连不可分离，强行分离增加损伤硬膜及神经根的危险[3]。上、下及外侧三个方向的组织解剖相互连通后，可充分显露出病变处硬膜及神经根，同时也显露出病变椎间盘的极外侧（外后侧），用带黑丝线的棉片保护硬膜、神经根，从极外侧椎间盘处切开纤维环（切口要足够大）直视下用髓核钳取出包括突出在内的椎间隙内残余的髓核组织。
3结果
首次手术单个椎间隙手术270例，在5个月~7年内复发11例，同时行2个椎间隙手术9例无复发，复发率4.0%。再次手术13例。11例得到随访6个月~3年。再次手术治疗效果：优6例，良4例，一般1例，差0例。
4讨论
4.1 腰椎间盘突出症再次手术可根据再次突出的病变间隙和原病变手术椎间隙的位置关系分为：①原病变手术间隙同侧再突出型。②原病变手术间隙对侧再突出型。③非原病变手术间隙同侧突出型。④非原病变手术间隙对侧突出型。⑤首次手术定位错误型。⑥首次手术遗漏病变间隙型。我们认为，真正意义上的腰椎间盘突出症手术后复发为①、②型，③、④型为腰椎间盘突出症再次突出不属于术后复发，发病原因和首次发病原因相同。⑤、⑥型则属于手术失败，也不属于复发的范畴。
4.2经过临床资料分析，腰椎间盘突出症手术后复发的原因是手术中摘除突出的椎间盘髓核组织不完全彻底，椎间隙内残余有髓核组织，甚至有破裂的软骨板组织。彻底取干净椎间隙内病变髓核组织是防止术后复发的重要操作步骤。手术中彻底摘取病变髓核组织的措施有：①手术中患者俯卧位，耻骨联合正对腰桥，取髓核时腰桥要充分拱起抬高，使患者呈明显后背拱起的屈曲位。此时病变椎体间隙后缘开放呈“V”形，便于髓核取出。②病变椎间隙后纵韧带、纤维环切开尽可能用大号髓核钻，增大开口，取髓核时髓核钳在椎体间隙内可随意变换方向角度。③取出髓核的量要根据术前腰椎侧位X光片病变椎体间隙宽窄及术前腰椎间盘CT扫描椎体直径的大小决定。如果椎体间隙明显变窄，取出的髓核组织少些，相反年轻患者椎体间隙宽、椎体直径大，就要取出更多一些髓核组织。④手术中要反复更换使用大小不同、角度不同的髓核钳，耐心摘取髓核组织，包括正常的髓核组织。⑤最后要用大号注射器抽取生理盐水高压冲洗病变椎体间隙，再用髓核钳试探性摘取椎体间隙内剩余髓核组织。
4.3再次手术适应症 非原病变手术间隙突出适应症同首次手术适应症。原病变手术间隙同侧再次突出适应症要符合以下4条：①患者有明显的神经根性疼痛的症状。②腰椎间盘CT扫描可见到原手术间隙突出物压迫硬膜、神经根。③有典型的与腰椎间盘CT扫描相符合的受压神经根定位体征。④患者有要求再次手术的愿望和决心。以上4条中患者有要求再次手术的愿望是最重要的一条，如果患者没有要求再次手术，可以保守治疗，卧床休息，观察病情。因为腰椎间盘突出症手术后复发均为游离型或后纵韧带下型，有报道此两型有可能自然缩小吸收[4]。
4.4手术中误伤硬脊膜、蛛网膜脑脊液外溢要立即停止错误操作，先用棉片覆盖裂口处，变换手术床为头低脚高位。不能用吸引器对准裂口吸脑脊液，防止裂口加大，甚至吸出马尾神经。大的裂口要紧密缝合。术毕，术区内彻底止血，严密缝合切口。切口内不放置引流物。回病房后床头抬高20°左右24 h。
4.5手术中为了彻底摘取干净椎体间隙的髓核组织，要在病变椎体间隙内扩大探查范围，有可能损伤椎体前方的纤维环及腹腔大血管，为防止此危险发生，首先要了解纤维环的组织解剖结构：纤维环在连接相邻椎体的周边纤维排列不是同心圆形状，纤维环在椎体的前部及外侧较后部约宽一倍[5]，在摘取髓核的操作中①要根据纤维环的组织解剖结构特点，不可以按同心圆的理解进行深度摘取。②纤维环组织硬韧，钳取时和髓核组织有明显手感差异。③深部摘取髓核组织时尽可能用弯头髓核钳，而不用直型髓核钳。
5结论
腰椎间盘突出症手术是骨科的精细手术之一，要求术者有高度责任心，扎实的理论知识，丰富的临床经验，熟练的手术技巧，正确的使用手术器械[6]。同时要有准确的术前、术中定位诊断，尽可能以最小的创伤彻底摘除病变间隙内所有的髓核组织。一旦手术失败或手术后复发，行再次手术，难度大，治疗效果不如首次手术治疗效果。
参考文献：
[1]靳安民,陈仲,邵振海,等.腰椎间盘突出症三术式远期疗效的比较[J].中华骨科杂志,1998,18（12）:711-714.[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1992:1175.[3]季爱玉,崔益群.腰椎间盘突出[M].北京:人民卫生出版社,2004:175.[4]姜宏,施杞,郑清波.腰椎间盘突出后的自然吸收及其临床意义[J]中华骨科杂志,1998,18（12）:755-757.[5]郭世绂.临床骨科解剖学[M].天津.天津科学技术出版社,1992:187.[6]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,1992:1165.编辑/张燕
