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县（市、区）工商行政管理局
12315消费者申诉案件终止调解书工商终调[]号
你于年月日向我局12315消费者申诉举报服务台申诉一案，经调解，双方未能达成协议。根据《工商行政管理机关受理消费者申诉暂行办法》的有关规定，现终止调解。你可以根据双方达成的仲裁协议申请仲裁，也可以依法向人民法院提起诉讼。
（办理机构盖章）
年月日
申诉人：
被申诉人：
调解员：
一式三份：申诉方一份，被申诉方一份，归档一份。
