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从 化 市 江 埔 街 医 院
护理治疗知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号： 尊敬的病人：
您好！我们热情欢迎您来到我院治疗，我们将一如既往地热忱、认真、细致地为您服务。
在为您进行治疗和护理的过程中，我们可能会选择一些侵入性的护理措施，如：皮内注射、皮下注射、肌肉注射、静脉注射、动脉抽血、静脉抽血、插尿管、灌肠、洗胃、插胃管、吸痰、肛查、阴道冲（抹）冼。在进行这些操作的过程中可能发生的情况是：穿刺不成功、出血、黏膜损伤、脏器损伤、感染。
在治疗和护理过程中，我们可能需要紧急施行以上某一项护理措施，现告知可能发生的情况，请病人或家属理解。主管护士：
病人签名：
家属签名：
与病者关系：
****年**月**日
对以上护理操作项目，如不同意的请文字确认，并请病人或家属签名。不同意实施的护理措施：
谢谢配合主管护士：
病人签名：
家属签名：
与病者关系：
****年**月**日
