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大理学院课程教案
（理论教学）
课程名称：内镜的诊断与治疗——
胃肠道息肉内镜下电凝切除术
课程类型：（2）
1、必修；
2、选修；
3、其它 授课对象： 医学影像 专业（本科）10 级1、2 班 授课时间： 2012 至 2013 学年 2 学期
计划学时： 16 学时（其中：理论 16，实验： 0）
任课教师： 李凤贤 所属学院： 临床医学院 课程管理部门（教研室）： 内科学教研室
大理学院教务处 制
大理学院课程教案（教学要求）
课程名称：内镜的诊断与治疗 教
材：《实用消化内镜新技术》 人民军医出版社，杨云生、刘庆森主编
讲 授 人： 李凤贤
专业技术职务：教授 学
历： 大学本科
学
位：学士 讲授题目：胃肠道息肉内镜下电凝切除术 所属章节：
计划学时：2学时 教学目的和要求：
1．熟悉胃肠道息肉的定义、分类，胃肠道息肉内镜下电凝切除术的术后处理；2．掌握胃肠道息肉内镜下电凝切除术的适应症和禁忌症，并发症及其对策； 3．了解术前患者准备，器械准备，操作方法。
教学重点：
重点讲授胃肠道息肉内镜下电凝切除术的适应症和禁忌症；并发症及其对策。教学难点：
胃肠道息肉内镜下电凝切除术的适应症和禁忌症；并发症及其对策。
教学方法：课堂讲授 使用教具：多媒体教学 思 考 题：
1、什么是胃肠息肉？
2、请简要回答胃肠道息肉内镜下电凝切除术的适应症和禁忌症；
3、胃肠道息肉内镜下电凝切除术的并发症有哪些？如何处理。
参考资料：
《消化内镜微创治疗的基本方法》 《实用胃镜学》
第1页
胃肠道息肉内镜下电凝切除术
胃肠道息肉是指胃肠道黏膜突向内腔形成局限性隆起的病变。一般呈圆形或卵圆形，表面光滑或呈分枝状，大小不一，从数毫米至2-3厘米不等。
一、分类
（一）根据息肉所发生的部位不同分类
分为食管息肉、胃息肉、小肠息肉、大肠息肉等，其中以胃和大肠息肉最常见；其发生率各家报道不一，与地理环境、生活习惯、检查方法及经验标准不同有关，大肠息肉检出率为16.4％一42.6％，并有随着年龄的增加，发病率增高的特点。北京301医院曾对2000例60岁以上老年人结肠镜检查结果分析，息肉的检出率为52.7％。
（二）以形态学分类
根据息肉在内镜下的形态，目前大多采用日本山田分类法将对胃肠息肉分为四型：
山田Ⅰ型：息肉基底广、平滑，与周围粘膜界线限不清楚； 山田Ⅱ型：隆起与基底呈直角，界限较明显，但无蒂； 山田Ⅲ型：基底较顶部缩小，与周围粘膜界限明显，有亚蒂； 山田Ⅳ型：息肉底部明显狭小，形成蒂。
（三）以病理学分类
胃肠息肉在病理上通常分为四型：
1、腺瘤性息肉：腺上皮发生的良性肿瘤。腺瘤性息肉与胃肠癌关
系密切。90％以上的大肠癌为腺癌，半数以上为腺
瘤癌变所致，其发生率为70％一80％。
好发部位：直肠、乙状结肠。大小约0.5-2.0cm，部分大于2.0cm。腺瘤性息肉根据组织学特征分为：管状腺瘤、绒毛状腺瘤、混
合性腺瘤。
（1）管状腺瘤：最多见，占腺瘤的80％，多为有蒂息肉（85%）。
形态：多数为1—2cm大小，有蒂，呈球状或梨状，表面光滑可有浅裂沟和分叶现象。色泽发红或正常，质地软。
组织学：密集增生腺体构成，腺体大小、形态不一，常有分枝和生芽。
（2）绒毛状腺瘤(又称乳头状腺瘤)：占腺瘤的10％。绒毛状腺瘤癌
变率最高，达40％以上。
形态：多无蒂或亚蒂，体积大，一般大于2—3cm，呈绒球状、菜花状，表面有细长绒毛或结节状突起，颜色苍白发黄，质软而脆，易出血，常伴糜烂，表面常附有大量粘液。
组织学：绒毛状结构占腺瘤的80％以上，绒毛长，直达粘膜肌层。绒毛表面被覆增生的腺上皮，中间由血管和间质构成轴。
（3）混合性腺瘤(又称管状绒毛腺瘤)：占腺瘤的10％。
形态：以上两种的中间型，中等大小，多为厚柄的蒂，表面部分呈绒毛或结节状，质软。
组织学：呈腺管结构，部分呈绒毛结构，绒毛结构在腺瘤表面的1／5以上4／5以下之间。
2、错构瘤性息肉：
（1）幼年性息肉：又称潴留性息肉，与先天性发育异常有关。多见于青少年，发生率约为6％一7％，多见于10岁以下儿童（90％以上），是儿童下消化道出血的常见病因。
形态：90％生长于距肛门25cm范围以内，多数直径小于lcm，也有大于5cm者，有蒂。当息肉多达10个以上时，称幼年息肉病。
组织学：分化好而大小不规则的腺体，有的形成囊性扩张，中贮粘液，故又称潴留性息肉。间质增生，并有较多炎性细胞浸润，有时表面有溃疡形成。
（2）Peutz—Jeghers综合征(黑斑息肉综合征)全胃肠道均可发生，以空肠最常见。
形态：息肉大小差异明显，多有蒂或亚蒂，且蒂较粗，蒂内有肌肉成分，因此蒂可竖起。息肉表面不光滑，有许多小叶状突起，小叶间有深凹的裂沟，质地中等偏软，色泽与周围粘膜相同。
组织学：错构瘤，由增生的平滑肌和腺体组成，树枝状平滑肌从蒂向四周逐渐分枝，由粗变细，在平滑肌束周围被覆大肠腺体，腺管延长、屈曲、分枝，腺上皮细胞无异型性。
3、炎症性息肉：其发生与胃肠黏膜慢性炎症反复发作有关，可见于炎症性肠病（UC、Crohn病）、慢性痢疾、肠结核等疾病。大肠
癌手术后吻合口缝线异物反应也可引起息肉。主要发生在中青年，发生率在13.2％一28.9％。301医院的资料显示炎症性息肉为18.2％。
形态：常为多发性，多数较小，一般无蒂，直径常见lcm以下，有时呈桥状。
组织学：纤维性肉芽组织，上皮亦可呈不典型增生。
4、增生性息肉：又称化生性息肉，是一种胃肠黏膜退行性改变。主要由于胃肠黏膜表面上皮细胞过度成熟，细胞脱落障碍或更新时间延长，而使细胞数量增加，隆出黏膜表面所致。患病年龄一般在40岁以上，高峰年龄为50一59岁，301医院的资料显示增生性息肉 占大肠息肉的23.7％。分布以远侧大肠多见。
形态：粘膜表面的一个小滴状突起，表面光滑，基底较宽，多发性亦常见。
组织学：由增大而规则的腺体组成，腺体上皮细胞增多造成上皮皱缩呈锯齿形，细胞核排列规则。
自学：
1、家族性腺瘤病
大肠有100个以上甚至数千个腺瘤，有严重的恶变倾向。
2、Garden综合征：为家族性、遗传性大肠腺瘤病的范畴，不同的是伴有骨和软组织肿瘤。
3、Turcot综合征：由大肠腺瘤和中枢神经系统肿瘤—胶质细胞瘤、髓
母细胞瘤或垂体肿瘤组成，大肠内腺瘤较少，散在，总数不超过200个。
4、多发性腺瘤(散发性腺瘤)：腺瘤从数枚到数十枚，不超过100枚，以管状和混合性多见，绒毛性较少。
5、良性淋巴性息肉：多见于20—40岁成人，多见于直肠，尤其是—下段直肠。
形态：多数单发，直径数毫米至3—4cm，表面光滑或分叶状或表浅溃疡形成，多数无蒂，有蒂时亦短粗。
组织学：分化良好的淋巴滤泡组织，局限于粘膜下层内，表面覆盖正常粘膜，可看到生发中心。
6、血吸虫卵性息肉：好发于右侧结肠。
形态：一般无蒂，大小数毫米致1cm左右，表面光滑色黄白或充血发红，质软至中，常多发。
组织学：粘膜上皮增生或粘膜下纤维结缔组织增生，间质中有血吸虫卵沉积。
7、粘膜肥大性赘生物：
形态：无蒂，表面光滑直径多在0．5cm以下小息肉，色同周围粘膜，质软，与增生息肉和小肠瘤难以鉴别。组织学：仅见粘膜增生隆起，腺体被覆上皮无异型性。对于胃肠息肉，尤其是腺瘤性息肉进行积极有效的治疗，可降低胃肠癌的发生率，对胃肠癌的二级预防具有重要意义。其治疗方法 由于各单位的仪器设备情况、技术人员的力量及操作经验不同，而采取不同的治疗方法。主要有药物注射、活检钳钳除、激光汽化、微波 透入及运用高频电凝的电烙、热钳、圈套切除等多种方法。其中以高
频电凝圈套切除息肉最为常用，此法不但可以完全切除息肉，还能 行病理组织学检查，是一种安全、简便而可靠的方法。因此，我主要介绍胃肠道息肉内镜下高频电凝切除术。
二、适应症和禁忌症
（一）适应症 适应症的选择与内镜医生的技术水平有明显的关系。包括：
1、各种大小的有蒂息肉和腺瘤；
2、直径
3、多发性腺瘤和息肉，分布散在，数目较少；
4、家族性多发性腺瘤应局限于有癌变倾向的个别腺瘤。
（二）禁忌证
1、有内镜检查禁忌者；
2、直径>2cm非侧向生长无蒂息肉和腺瘤；
3、多发性腺瘤和息肉，局限于某部位密集分布，数目较多，估计电凝切除难以解决者；
4、家族性腺瘤病；
5、尚未纠正的凝血障碍患者。
注意：口服抗凝药的患者至少应停药48小时以上； 已安起搏器的患者应在心内科医生的指导下手术。
三、术前准备
（一）术前患者准备
1、术前患者需进行凝血酶原时间、凝血酶原活动度检查，正常者方可施行息肉切除治疗；
2、息肉较大或一次准备切除多枚息肉有出血可能，应查血型和备血；
3、胃息肉切除前需禁食6h以上；
4、大肠息肉切除前，需清洁肠道。
关于清洁肠道的方法，目前尚无统一的标准，但一定要做到肠腔内清洁、干净无粪渣、无可燃性气体方可检查。我们采用的是口服硫酸镁法，即术前3d进少渣饮食，术前2d晚服果导两片，手术当日早晨禁食，提前3—4h口服50％硫酸镁溶液50—70ml，再饮水不少于1000 m1，至粪渣排净为止。值得提出的是切除息肉者不宜采用口服甘油导泻及以甘露醇法作为清洁肠道的方法。必须使用者，应以惰性气体彻底置换肠内积气。大理卅医院用结肠清洗液。
（二）器械准备
1、胃肠镜：目前国内使用的胃肠镜主要有OLYM—PUSEY、FUJINON、PENTAX公司生产的各型胃肠镜；
2、高频电凝发生仪（OLYMPUSEY生产的UES2型）；
3、电凝圈套器：有多种类型，分为半月型、新月型、六角型及椭圆型几种。
电凝、电切电流强度的选择要适当，电凝是采用火花间隙电流，凝固效果好，但组织损伤较深，电切电流则反之，USE2及PSD-2型高频点凝发生仪配置有混合电流，其电凝、电切比例为3：1或4：1，通常点凝指数为3．5—4．0，电切指数为3．0—3．5，混合指数为2．5—3．5之间。具体选择哪种方式及指数，应根据息肉大小、形
态、蒂部情况而定。
四、操作方法
原理：高频电流通过人体时会产生热效应使组织凝固、坏死来达到息肉切除、止血等治疗目的。
（一）常规内镜检查：
1、胃息肉切除：先行上消化道内镜完整检查，确定息肉大小、形
态、位置、数目，然后尽可能吸净胃底及大弯侧的黏液湖，充气扩大胃腔，使视野清晰。
2、肠息肉切除：检查中一旦发现息肉，首先应取直镜身，结襻者应尽量解襻，抽净周围积水，置换气体3—5次，如息肉上附有粪渣，可用吸引或冲洗的方法去除干净。如息肉位置暴露不佳，可采用调整角度钮，旋转镜身，改变患者体位的方法，将息肉至于视野的6点或12点处，与圈套钢丝呈垂直状态，此时最容易套入。若使用可旋转型圈套器，圈套息肉会更为方便。
二、插入圈套器、行电凝电切
圈套器套入息肉后，由于圈套钢丝是由远端向进端收紧，此时以套管根部轻抵圈套部位，再缓慢收紧圈套钢丝，可防止息肉滑 脱。圈套器与内镜前端至少应相距1．0cm，收紧的圈套器应距胃肠黏膜0．3一0．5cm。收紧圈套过程中切忌用力过猛，以免息肉被 机械勒除而出血。切除息肉时，要掌握“先凝后切”的原则，凝、切比例约为(3—4)：l，电凝时见到蒂部或基底发白则可电切一次。每次凝切时间不宜过长，以1—3s为宜。Waye认为只有电凝不用电切，同时可将息肉切除，且更为安全。息肉被切除后应观察残根，见无 出血方可结束治疗。
3．各种息肉的治疗方法：根据息肉的大小、形态、蒂部情况可采用不同的治疗方法，包括一次全切和分刀切。息肉直径
4．息肉的回收：电凝切除后的息肉都应回收进行组织病理检查。回收的方法有吸引、圈套吸引、抓持及自然排出等手段。一般直径：
五、并发症及其对策
高频电凝切除息肉的并发症高于诊断性检查，最为常见的并发症为出血和穿孔。
（一）出血 其发生率为0．05％一3．4％，多以即刻出血为主。常见原因有圈套器收缩过紧，用力过猛形成机械勒除；电流功率选择 较弱，凝固不完全，致使息肉中央小动脉凝固不充分；未经凝固电流，误踩电切开关；分叶状息肉的切割部位不当，圈套丝与残端发生粘连，拔出时残蒂较长，可再次圈套残端，勒紧残端，观察数分钟，如仍有出血，再次行电凝切除术；以电凝器或热活检钳电烙止血；出血部位旁注射无水酒精或生理盐水肾上腺素溶液0．1—0．2ml；局部喷洒5％一10％Mon—sell溶液，生理盐水肾上腺素液及凝血酶止血；每切除一次息肉后，应清洗圈套钢丝端焦化物，可在顶部涂布硅油以防止粘
连。
（二）穿孔 发生率为0．1％一0．4％，可发生在检查及治疗中，也可在术后数小时及数天后发生。
对策：严格遵循循腔进镜的原则，少注气，少拉钩，避免盲目滑镜，确需滑镜时，如遇阻力，即应停止进镜；对老年人横结肠下垂 者，腹部多次手术有肠粘连及乙状结肠冗长或炎症性肠病较重者尤应慎重；凝切息肉时，一次电凝时间不宜过长，一旦疑为穿孔，立即终止检查，严密观察，必要时可考虑手术探查。
此外，少数患者术后出现腹痛、发热、白细胞增高及局限性腹膜炎体征。多是由于肠壁透热损伤所致，可严密观察，排除穿孔的可 能性，一般采取保守支持治疗症状可消失。
六、术后处理
胃息肉摘除后应禁食3h，流质饮食24h，第2天即可半流质或软食1—2周。并常规应用抗溃疡药物2周。息肉切除后还应观察4—6h，有条件者留院观察24—48h，卧床休息2—3d，1周内避免剧烈活动及重体力劳动；肠息肉术后进少渣饮食，1周内忌粗糙食物；2周内保持大便畅通，排便忌用力。
