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学校卫生被监督单位信息卡
表号：卫统14表 被监督单位（个人）：
制表机关：卫生部 注册地址：
批准机关：国家统计局 地址：批准文号：国统制[2010]5号 行政区划代码：□□□□□□ 有效期至：2012年
被监督单位组织机构代码：□□□□□□□□-□
被监督单位经济类型代码：□□
一、基本情况
法定代表人（负责人）：身份证件名称：
证件号码：
学生总数其中：男生女生
住宿学生数教职员工数
二、学校类别
1．初等教育□ 2．中等教育□3．高等教育□4．其他教育□
三、办学性质
1．公办□ 2．民办□ 3．其他□
四、校内辅助设施数
1．学生集体食堂2．学生宿舍（间）3．洗浴场所
4．学生厕所（蹲位）5．游泳场所 6．体育馆
7．图书馆（阅览室）□□
五、饮用水
1．集中式供水□ 2．二次供水□3．分质供水□4．分散式供水□5．其他□
六、健康管理
1．校医院（室）、卫生室数卫生专业技术人员数
保健室数保健教师数
2．学生体检数 3．学生健康档案：有□无□
4．学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□
5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□
6．开设健康教育课：是□否□
7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□
报告单位：报告单位负责人：报 告 人：报告日期：
