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人民医院监护室制度
脑外科监护室护理记录要求
初次入院记录要详细，记录内容如下：性别、年龄、入院方式、主诉、诊断、入院时状况包括皮肤伤口、呼吸道、二便情况、心律，肌力情况、管道、静脉通路情况、既往健康状况，过敏史、医嘱、采取的护理措施、健康宣教等，根据各种不同疾病需要观察的内容。
一、每班检查一遍监护仪报警设置，每小时记录一次生命体征、脉氧、意识瞳孔及GCS评分，降低2分要及时汇报医生。
二、引流管/管道一栏详细记录患者身上所有管道并每班评估管道位置、引流液的性质、量，周围敷料的情况。
三、有压疮危险者皮肤情况应详细描叙，皮肤破损部位、面积、深度、渗液。
四、人工气道患者每班记录一次痰液性质、量、粘稠度，每次吸痰后打勾。每班观察人工气道位置，固定度、气囊情况，初次置管者记录导管型号。
五、患者有病情变化或抢救经过要及时记录到分钟。并有反馈。特殊治疗检查如手术、CT、人工气道开放、胸穿、腰穿等治疗准确记录，离房及返房时间记录。
六、使用速尿后一小时记录尿量情况，每班统计一次尿量或进出量，夜班总统计后计入体温单，五天无大便者要有协助排便措施记录。
七、输血记录三部曲：开始时间记录“输血目的、成分、血型、量、输血前用药，生理盐水冲管，调节滴速15滴/分”，15分钟后观察无反应后记录“输血无反应，调节滴速？/分”，输血结束记录“输血结束，无反应，生理盐水冲管。”
八、记录所有控速药物名称、剂量、给药方式、速度。
九、基础护理如口护、会护、翻身后打钩。
十、有约束带使用指征者记录使用目的，时间，观察患肢血运、定时放松解除时间。十一、十二、十三、十四、十五、注射胰岛素：注射后30分钟需记录病人的有无低血糖反应和进食。
需做皮试抗生素首次应用记录：需在使用后30分钟内记录病人有无不良反应。跟踪当天的检查化验结果，有异常及时与医生联系并记录。跟踪医嘱变动情况，做好相关护理并记录。
注意护理记录单诊断及页码的准确性，严禁刮痕、涂改，字迹清晰，签名可辨。
