健康调查登记表_健康检查登记表

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健康调查登记表

1.你的血压情况：□1.正常□2.稍高□3.高

2.你的心脏功能情况：□1.正常□2.稍有异常□3.不正常

3.你的血糖情况：□1.正常□2.稍高□3.高

4.你的结石情况：□1.无□2.小□3.大

以上情况如果选择1的需要在参加活动中自己多注意，如果选择2的需要在参加活动中自己多注意并有专人陪同，如果选择3的请禁止参加活动，需要调理好转后方能参加。参加过程中如有不适请及时反映和休息。

5.你有无传染病如流感、痢疾、肺结核等：□1.无□2.有

6.你是否有过脑溢血或癫痫病史：□1.无□2.有

7.女性是否怀孕或正在月经期：□1.无□2.有

8.你是否存在其他不能剧烈运动的疾病：□1.无□2.有

以上情况如果选择1的可以参加活动，如果选择2的请禁止参加活动。参加过程中如有其他不适请及时反映和休息。

本活动旨在通过科学的运动和果蔬帮助你改善肠道健康，排除毒素，调理身心，使人更加健康，同时倡导积极健康的思想理念和生活方式，并非治病救人，一些危重病人请勿参加，否则后果自负，本中心不承担任何责任。

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填写人：

201 年月日